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Study on the Development of Diagnosis and Assessment Instrument for the Original Symptom of Taeeumin
Study on the Development of Diagnosis and Assessment Instrument for the Original Symptom of Taeeumin
Journal of Sasang Constitutional Medicine. 2021. Mar, 33(1): 57-89
Copyright @ 2021, The Society Of Sasang Constitutional Medicine
ⒸThe Society of Sasang Constitutional Medicine. All rights reserved. This is an open acess article distributed under the terms of the Creative Commons attribution Non-commercial License(http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/)
  • Received : March 09, 2021
  • Accepted : March 18, 2021
  • Published : March 31, 2021
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Jin-Hyeok, Kwon
Jun-Hee, Lee

Abstract
Objectives
This study is aimed to develop a standard instrument of diagnosis and assessment for the original symptom of Taeeumin.
Methods
1. Based on the clinical practice guidelines, the works of Dong-mu, and the expert clinical judgment of the research team, the items to be used in the instrument of diagnosis and assessment for the original symptom of Taeeumin were extracted, and translation was proceeded in plain Korean for easy application and feasible use in daily clinical practice. As a result, candidate items for the diagnosis and assessment tool were derived. 2. An online questionnaire survey was conducted on the candidate items derived through the above process to the expert advisory group for (1) inclusion/exclusion as diagnosis and assessment index (2) evaluation of importance and (3) the validity of translation.
Results & Conclusions
Through survey of expert advisory group, the number of candidate items were reduced and the preliminary weights were assigned. And based on this, was developed. There were a total of 9 items for Exterior Cold[Wiwanhan] original symptom diagnosis and assessment tool, 21 items for Interior Heat[Ganyeol] original symptom, 15 items for Exterior Disease Unfavorable Patterns[Wiwanhan-paejo] original symptom, and 17 items for Interior Disease Unfavorable Patterns[Ganyeol-paejo] original symptom, and the weights were reflected in each response score so that the final total score could be calculated.
Keywords
Ⅰ. 緖論
사상의학은 ‘체질병증(constitutional symptomatology)’을 관리하여 질병(disease)을 치료하고 예방함으로써 未病醫學과 已病醫學의 특성을 동시에 추구하는 독특한 임상방법론을 가진다 1 . 이러한 특성으로 인하여 사상체질병증 임상진료지침은 개별 질병(disease)을 대상으로 한 여타 임상진료지침들과는 달리 ‘병증(disease patterns/syndrome/symptomatology)’을 대상으로 개발되었다 2 . 이러한 까닭으로 2013년-2015년에 걸쳐 발표된 사상체질병증 임상진료지침은 ‘사상체질병증’의 진단준거(diagnostic criteria)를 확립하는 것이 주요한 이슈가 되었고, 이에 따라 ‘사상체질병증’의 분류(classification) 체계가 합의되고, 이를 바탕으로 분류된 각 체질병증들의 표준증후(definition)가 작성되고, 진단알고리즘(diagnostic algorithm)을 도출하는 성과를 얻었다.
그럼에도 불구하고 2020년 시행된 <사상체질의학 임상현황 설문조사>의 ‘향후 개발될 사상체질병증 표준임상진료지침에 바라는 점’ 항목에서 620명의 응답자 중 53.52%가 1 ) ‘체질병증 진단의 기준이 명확했으면 좋겠다.’라고 응답하여, 임상진료지침을 통해 확립된 사상체질병증 표준증후들이 임상현장에서 적용되는데 어려움이 있었던 것으로 나타났다 3 . 또한 사상체질의학 임상의 가장 큰 특징이자 장점인 ‘소증(素證)’에 대한 고려사항이 부족하다는 지적도 제기되었다. 이에 東武가 『東醫壽世保元ㆍ辛丑本』 내에서 다양한 치험례 등을 통해 제시하고 있는 사상체질의학 임상방법론을 반영한 이른바 ‘소증진단을 바탕으로 현증을 진단해 나가는 과정’에 대한 확립이 요구되었고, 이에 표리병증(대분류)과 순역병증(중분류)의 진단은 소증지표를 우선하여 고려하고, 경중험위병증(소분류)과 개개병증(세분류) 진단은 소증지표를 고려한 현증지표를 중심으로 고려하는 방안 2 )이 제시되었다 4 .
‘사상체질병증 표준임상진료지침에 바라는 점은 무엇입니까?’라는 문항에서 '체질병증 진단의 기준이 명확했으면 좋겠다.'에 응답한 비율이 사상체질의학을 활용하고 있는 응답군(n=499명)에서는 52.8%(263명), 사상체질의학을 활용하지 않고 있는 응답군(n=121명)에서는 56.6%(69명)로 나타났다.
예로 들어 ‘위완한병[중분류] 소증(素證)을 가진 태음인 환자가 최근에 수 일 간격으로 수 일간 지속되는 발열을 주소로 내원하여 한궐증[세분류] 현증(現證)으로 진단함.’과 같은 방식을 말한다.
이에 본 연구진은 2020년부터 한국보건산업진흥원(보건복지부)의 지원으로 수행하고 있는 <사상체질병증 가이드라인 개발>의 일환으로 태음인 체질병증 진단과정 중 표리병증과 순역병증 진단과 관련하여 소증검사영역에서 활용할 수 있는 <태음인소증 진단평가도구(평가자용)>을 개발하고자 하였다.
본 연구의 수행을 위해 기존에 개발된 ≪태음인 체질병증 임상진료지침≫ 1 , 5 , 6 , 7 을 기초자료로 삼고, 동무공(東武公)의 문헌8을 추가로 검토하여 태음인 표리병증과 순역병증의 진단평가지표로 활용할 수 있는 주요 증후 추출-환자표현형으로의 번역-연구자회의 검토-태음인소증 진단평가지표로 활용할 후보 지표(candidate item) 도출 과정을 진행하였고, 이를 전국 한의과대학 전임교수와 사상의학 임상경력 10년 이상의 사상체질의학회 임원으로 구성된 전문가집단에게 설문을 보내 진단평가지표로 포함여부, 중요도 및 번역타당도 조사를 실시하였으며, 이러한 연구 결과를 바탕으로 <태음인소증 진단평가도구(평가자용)(초안)>(Appendix 1~4)을 개발하였기에 이에 보고하는 바이다.
Ⅱ. 硏究方法 및 節次
- 1. 주요 증후 추출 및 한국어 번역
태음인소증 진단평가도구에 활용할 지표들(items)을 추출하는 과정은 임상진료지침과 동무저작물, 그리고 연구진의 임상적 판단(expert clinical judgment)을 기초로 하였다. 즉, ≪사상체질병증 임상진료지침≫의 표준증후 테이블에 제시된 주증상(主症狀)을 기준으로 하되 3 ), 『東醫壽世保元ㆍ辛丑本』, 『東醫壽世保元ㆍ甲午本』, 『東醫壽世保元四象草本卷』의 태음인 병증과 관련된 원문 8 을 재검토하여 표리병증과 순역병증의 진단평가지표로 활용할 수 있는 증후들을 모두 추출한 후 임상진료지침의 주증상(主症狀)에 반영되지 않은 항목들을 추가하였다. 이와 같은 과정을 통해 추출된 증후들(items)은 모두 『東醫壽世保元』의 원문에 근거한 한자어(漢字語)로 표현되어 있어, 임상에서 쉽게 적용하고 활용할 수 있도록 한국어 번역을 진행하였다. 이 때 축자 번역은 지양하고, 임상 현장에서 환자가 표현하는 방식을 최대한 고려하는 방식을 취하였고, 이를 연구자 회의를 통해 검토하여 태음인 소증 진단평가를 위한 후보 항목들(candidate items)을 도출하였다.
표준증후는 주증상(主症狀)과 표준증후지표(標準證候指標)로 구성된다. 주증상(主症狀)은 개별 체질병증을 구분할 수 있는 핵심 증상으로 개별 체질병증의 정의(definition)를 의미하고, 표준증후지표(標準證候指標)는 개별 병증을 변증(辨證) 하는데 있어서 기준이 되는 지표들을 의미한다1.
- 2. 전문가 자문
- 1) 전문가 자문단 구성 및 자문 방법
전국 한의과대학 및 한의학 전문대학원에 소속된 사상체질의학과 전임교수 20인과 사상의학 임상 경력 10년 이상의 사상체질의학회의 임원 14인으로 구성된 총 35명의 전문가 자문단에게 상기 과정을 통해 도출된 후보 항목들(candidate items)에 대한 (1) 태음인소증 진단평가지표로의 포함여부 (2) 중요도 평가 (3) 번역타당도에 관한 의견을 온라인으로 설문조사하였다. 총 35명에게 이메일을 발송하여 24명이 회신하였고, 회신율은 69%이었다.
- 2) 전문가 자문 내용
전문가 자문단에 보낸 설문지는 엑셀로 작성하였고, 각 후보 항목들(candidate items)마다 근거(1. CPG 2. 원문 3. 임상적 추정)와 관련 원문 표현을 병렬 기재하였다.
전문가의 의견을 묻는 첫 번째 열은 “진단기준 포함여부” 제목 아래 “(각각의 진단에 불필요한 기준이라 생각하시면 '불포함'에 ‘√’ 체크)”라는 지시어를 기재하고, 명목척도(nominal scale)로 “불포함”, “포함” 열에 응답하도록 하였다.
두 번째 열은 “진단에 있어서의 중요도 평가” 제목 아래 “(‘√’해 주시기 바랍니다), (불포함에 체크한 경우 중요도 평가는 하지 마세요)”라는 지시어를 기재하고, 5점 척도(interval scale)로 “중요도가 미미하다”, “약간 중요하다”, “어느 정도 중요하다”, “상당히 중요하다”, “매우 중요하다” 중 한 군데 응답하도록 하였다.
세 번째 열은 “증상표현 타당성” 제목 아래 “(관련 원문표현의 번역에 대한 의견에 ‘√’ 해 주시기 바랍니다)”라는 지시어를 기재하고, 명목척도(nominal scale)로 “타당하다”, “타당하나 수정 필요”, “타당하지 않고 수정 필요” 중 한 군데 응답하도록 하였다.
네 번째 열은 “증상표현 수정의견” 제목 아래 “(자유 기술)”이라는 지시어를 기재하고, 자유롭게 기술할 수 있는 빈칸을 두었다.
- (1) 포함여부 평가
각 후보 항목들(candidate items)에 대한 태음인소증 진단평가지표로의 포함여부를 조사한 후, “포함” 응답률이 전체 응답자의 70% 미만인 경우 태음인소증 진단평가지표 항목에서 배제하도록 하였다.
- (2) 중요도 평가
포함 여부에서 “불포함”으로 응답한 항목은 중요도 평가를 건너뛰도록 하였고, 분석단계에서 공백(blank)처리하지 않고, 중요하지 않다는 뜻을 살려 0으로 코딩하였다. “중요도가 미미하다”에 체크한 것은 1로, “약간 중요하다”는 2로, “어느 정도 중요하다”는 3으로, “상당히 중요하다”는 4로, “매우 중요하다”는 5로 코딩하여 분석하였다. 이를 바탕으로 각 후보 항목(i)에 대한 응답자들의 평균점수와 표준편차를 계산하여 표준점수(Zi)를 산출하였고, 이를 통해 중요도 순위(rank)를 매기고 가중치(Wi)를 계산해 <태음인소증 진단평가도구(평가자용)(초안)>에 활용하기로 하였다. 4 )
중요도 평가값
- (3) 번역타당도 조사
환자표현형에 맞추어 한국어로 번역한 것의 타당성에 대한 전문가 자문단의 의견을 조사하여, “타당하다”와 “타당하나 수정이 필요”를 타당도가 인정되는 것으로 하였고, 자유기술한 수정의견과 관련해서는 연구자회의를 통해 수용, 개작여부를 판단하여 <태음인소증 진단평가도구(평가자용)(초안)>에 반영하였다.
Ⅲ. 結果
- 1. 주요증후 추출 및 진단평가지표 후보항목 도출 [Item generation]5)
‘항목 추출’ 및 ‘환자 표현형에 기반한 한국어 번역’ 이라는 투스텝을 거쳐 태음인 소증 진단평가도구에 활용할 후보 항목들을 만들었다[item generation].
≪태음인체질병증 임상진료지침: 표병≫ 6 과 ≪태음인체질병증 임상진료지침: 리병≫ 7 의 표준증후-주증상(主症狀)을 기초 자료로 하여, 동무의 저작(classical text)을 검토하면서 추가의 필요성이 있는 증후들 및 임상적 추론을 통해 도출된 증후들을 모두 반영시켜 주요 증후를 추출하였고, 이를 기초로 일상 진료 환경에 활용하기 쉬운 한국어로 번역하여 초안을 작성하였다. 이를 토대로 연구자 회의를 거쳐 표한[위완한] 소증, 표병역증[위완한폐조] 소증, 리열[간열] 소증, 리병역증[간열폐조] 소증 4개 영역의 진단평가도구에 활용할 지표로서 각각 9개, 16개, 25개, 17개 총합 67개의 후보 항목(candidate items)을 도출하였다.
- 1) 표한[위완한] 소증 증후추출-초안번역-후보항목도출
Candidate Items for Exterior Cold[Wiwanhan] Original Symptomology
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- (1) 面色靑白, 表寒
面色淸白은 ≪태음인체질병증 임상진료지침: 표병≫에서 위완한병의 표준증후로 제시된 항목으로, 表寒이라는 病理상황이 오랫동안 지속된다면 인체는 이에 적응하면서 ‘얼굴색 또는 피부색이 흰 편이다.’라는 外證을 형성(compromised formation)하게 된다.
表寒이라는 원문 표현을 임상적 추론을 통해 표국허박(表局虛薄) 병리6)가 지속된 위완한 소증자의 기육이 물렁물렁하면서 탄력이 없는 경우를 가정하여 ‘살이 무른 편이다. 살이 물렁물렁한 편이다. 탄력이 없는 물살이다.’로 표현해 보았고, 연구자 회의를 통해 ‘살이 무른 편이다.’로 수정되었다. 이런 상태에서 체중이 증가하게 되면 근육량보다 지방량의 증가가 우세한 경향을 관찰 할 수 있는데, 이를 ‘살이 쉽게 찌는 편이다. 몸이 쉽게 무거워지는 편이다.’로 표현해 보았고, 이는 연구자 회의를 통해 삭제되었다.
「太陰人胃脘受寒表寒病論」 <12-5> “此證原委 勞心焦思之餘 胃脘衰弱而表局虛薄 不勝寒而外被寒邪所圍 正邪相爭之形勢 客勝主弱.”
- (2) 身寒
身寒은 ≪태음인체질병증 임상진료지침: 표병≫에서 위완한병의 주증상(主症狀)으로 제시된 증후로 전신적 오한과 두면부, 사지, 피부 등의 부분적 자타각적 냉증이라는 두 가지 측면을 고려하여 각각 ‘평소 추위에 예민하다. 평소 추위를 많이 타는 편이다.’와 ‘손 또는 발이 찬 편이다. 평소 배나 등이 차갑다는 것을 느끼는 편이다.’로 초안을 만들었고, 연구자 회의를 거쳐 전신적 오한은 ‘추위에 예민하다.’로, 부분적 자타각적 냉증은 ‘손발 또는 몸이 찬 편이다.’, ‘평소 배나 등이 차갑다는 것을 느낀다.’로 수정되었다.
- (3) 無汗
無汗은 ≪태음인체질병증 임상진료지침: 표병≫에서 위완한병의 주증상(主症狀)으로 제시된 증후인데, 위완한병 현병증에서 병리적인 지표로서 無汗/微汗이 등장한다7). 따라서 소증 상황에서는 병리적인 無汗 또는 微汗을 그대로 가져오기보다 땀이 날만한 상황이라는 조건을 붙여 ‘운동을 하거나, 더운 날씨에도 땀이 거의 없는 편이다. 운동을 하거나, 더운 날씨에도 땀이 잘 나지 않는다.’로 초안을 작성하였다. 연구자 회의를 통해 ‘운동을 하거나, 더운 날씨에도 땀이 잘 나지 않는다.’로 수정되었다.
「太陰人胃脘受寒表寒病論」 <12-1> “張仲景曰 太陽傷寒 頭痛發熱 身疼腰痛 骨節皆痛 惡寒無汗而喘 麻黃湯主之.”「太陰人胃脘受寒表寒病論」 <12-5> “太陰人病 ... 寒厥四五日 而發熱 得微汗於額上者 此之謂長感病 其病 爲重證也.”
- (4) 身體痛{頭痛, 身疼, 腰痛, 骨節皆痛}
身體痛은 ≪태음인체질병증 임상진료지침: 표병≫에서 위완한병의 주증상(主症狀)으로 제시되어 있는데, 『東醫壽世保元』의 “두통頭痛, 신동身疼, 요통腰痛, 골절개통骨節皆痛”이라는 원문 표현8)을 추가하여 ‘몸이 찌뿌듯하게 자주 아프다.’, ‘무리를 하면 몸살이 잘 나는 편이다.’라고 초안을 작성하였고, 연구자 회의를 통해 그대로 채택되었다.
「太陰人胃脘受寒表寒病論」 <12-1> “張仲景曰 太陽傷寒 頭痛發熱 身疼腰痛 骨節皆痛 惡寒無汗而喘 麻黃湯主之.”
- (5) 或泄
或泄9)은 ≪태음인체질병증 임상진료지침: 표병≫에서 위완한병의 표준증후지표(標準證候指標)로 활용되었는데, ‘평상시 대변 굳기가 보통이거나 약간 무른 편이다. 평상시 대변이 뜨는 편이다.’ 등으로 초안을 만들었고, 연구자 회의를 거쳐 ‘대변이 무른 편이다.’로 수정되었다.
「太陰人胃脘受寒表寒病論」 <12-13> “有一太陰人素病 咽嗌乾燥 而面色靑白 表寒或泄 蓋咽嗌乾燥者 肝熱也 面色靑白 表寒或泄者 胃脘寒也.”
- 2) 표병역증[위완한폐조] 소증 증후추출-초안번역-후보항목도출
Candidate Items for Exterior Cold[Wiwanhan] Original Symptomology
Candidate Items for Exterior Disease Unfavorable Patterns[Wiwanhan-paejo] Original Symptomology
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- (1) 面色靑白, 肺燥
≪태음인체질병증 임상진료지침: 표병≫에서 위완한폐조병의 표준증후로 ‘面色淸白’이 제시되어 있으나, 이는 身寒이라는 표병 공통 증후에 기반하여 기술한 것으로 보인다. 이에 연구자 회의를 통해 태음인 역증의 핵심 병리인 肺燥의 바탕에서 ‘面色淸白’을 재해석10)하여 ‘얼굴색에 윤택함이 없어 탁하고 어두운 편이다.’로 초안을 만들고 채택하였다.
「太陰人肝受熱裏熱病論」 <13-18> “太陰人 面色靑白者 多無燥證 面色黃赤黑者 多有燥證 蓋肝熱肺燥而然也.”
- (2) 皮膚毛髮爪甲乾燥, 諸澁枯涸皺揭, 皮毛焦
皮膚毛髮爪甲乾燥는 ≪태음인체질병증 임상진료지침: 표병≫에서 위완한폐조병의 주증상(主症狀)으로 제시되어 있는데, 『東醫壽世保元』의 “諸澁枯涸皺揭”, “皮毛焦”라는 원문 표현11)12)을 추가하여 ‘피부가 건조하고 거칠다.’, ‘피부에 인설(피부에서 하얗게 떨어지는 피부의 부스러기)이 많다.’, ‘머리카락에 윤기가 없고, 잘 끊어지며, 쉽게 갈라진다.’, ‘손발톱에 윤기가 없고 색이 어둡고 자를 때 퍼석거린다.’로 초안을 작성하였고, 연구자 회의를 통해 ‘皮膚乾燥’, ‘毛髮乾燥’에 관해서는 초안 그대로 채택되었고, ‘爪甲乾燥’은 ‘손발톱에 윤기가 없고 색이 어둡다.’로 수정되었다.
「太陰人肝受熱裏熱病論」 <13-17> “諸澁枯涸皺揭 皆屬於燥.”
『東醫壽世保元四象草本卷』 「病變」 第五統 <10-2> “肺部衰則皮毛焦”
- (3) 怔忡, 氣短, 結咳
怔忡, 氣短, 結咳13)는 ≪태음인체질병증 임상진료지침: 표병≫에서 위완한폐조병의 주증상(主症狀)으로 제시되어 있는데, 각각 ‘여러 사람 앞에서 말할 때는 심장이 잘 두근거리는 편이다. 별다른 이유 없이 가슴이 두근거린다.’, ‘호흡이 짧아 말이 끝까지 이어지지 않는 경우가 잦다.’, ‘목에 뭐가 걸린 듯한 느낌 때문에 헛기침을 자주 한다. 피곤해지면 목 안이 건조해지면서 마른기침을 하게 되는 편이다.’로 초안을 작성하였고, 연구자 회의를 통해 ‘별다른 이유 없이 가슴이 두근거린다.’, ‘자주 숨결이 이어지지 못하며 숨이 차다.’, ‘호흡이 짧아 말이 끝까지 이어지지 않는 경우가 잦다.’, ‘목에 무언가가 걸린 듯한 느낌이 있다.’로 수정되었다.
「太陰人胃脘受寒表寒病論」 <12-10> “嘗治 太陰人 胃脘寒證 瘟病 有一太陰人 素有怔忡 無汗 氣短 結咳矣”
- (4) 食後痞滿, 泄瀉, 浮腫, 腿脚無力, 疲勞
食後痞滿, 泄瀉, 浮腫, 腿脚無力은 『사상의학』9에서 ‘太陰人泛論’이라 칭하는 「肝受熱裏熱病論」 말미에 제시되어 있는데14), 이10 는 이를 표병역증(表病逆證)에 대한 기술로 해석할 것을 제안하였고, ≪태음인체질병증 임상진료지침: 표병≫에서도 위완한폐조병의 주증상(主症狀)으로 제시되었다.
「太陰人肝受熱裏熱病論」 <13-29> “太陰人證 有食後痞滿 腿脚無力病 宜用拱辰黑元丹 鹿茸大補湯 太陰調胃湯 調胃升淸湯.”「太陰人肝受熱裏熱病論」 <13-30> “太陰人證 有泄瀉病 表寒證泄瀉 當用太陰調胃湯 表熱證泄瀉 當用葛根蘿葍子湯.”「太陰人肝受熱裏熱病論」 <13-35> “太陰人 有腹脹浮腫病 當用乾栗蠐螬湯.” 「太陰人肝受熱裏熱病論」 <13-36> “凡太陰人病 若待浮腫已發而治之則 十病九死也 ... 凡太陰人 勞心焦思 屢謀不成者 或有久泄久痢 或痳病小便不利 食後痞滿 腿脚無力病 皆浮腫之漸 已爲重險病 而此時 以浮腫論 而蕩滌慾火 恭敬其心 用藥治之 可也.”
食後痞滿은 ‘식욕은 괜찮은데 식후에 명치가 그득하고 답답한 편이다.’로 표현해 보았고, ‘식후에 명치가 그득하고 답답하다.’로 수정되었다. 泄瀉는 임상진료지침에서 平居泄瀉, 大便泄로 기술된 것을 참고하여 ‘평상시 대변이 물러지거나 설사하는 경우가 잦은 편이다.’로 표현해 보았고, 연구자 회의를 거쳐 ‘설사를 자주 한다.’, ‘배에 가스가 많이 찬다.’, ‘배에서 소리가 자주 난다.’로 수정되었다.
浮腫은 ‘얼굴과 몸이 푸석푸석하게 잘 붓는 편이다.’로 표현해 보았고, 연구자 회의를 거쳐 ‘얼굴 또는 몸이 푸석푸석하게 잘 붓는다.’로 수정되었다. 腿脚無力은 ‘다리가 무거워 힘이 없다고 느끼는 편이다.’로 표현해 보았고, 연구자 회의를 거쳐 ‘다리가 무거워 힘이 없다고 느낀다.’로 수정되었다.
疲勞는 연구자 회의를 통해 폐국 호산지기 약화(弱化)라는 역증(逆證)의 병리에서 임상적으로 추정하여 표병역증[위완한폐조] 소증 진단평가지표 후보로 추가한 항목이다. ‘활동량이 적어도 쉽게 피곤해진다.’로 번역하였다.
- 3) 리열[간열] 소증 증후추출-초안번역-후보항목도출
Candidate Items for Exterior Disease Unfavorable Patterns[Wiwanhan-paejo] Original Symptomology
Candidate Items for Interior Heat[Ganyeol] Original Symptomology
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- (1) 面色黃赤, 裏熱
面色黃赤은 ≪태음인체질병증 임상진료지침: 리병≫에서 간열병의 표준증후로 제시된 것으로, 裏熱이라는 病理상황이 오랫동안 지속될 때 인체는 이에 적응하면서 ‘얼굴색 또는 피부색이 검붉은 편이다.’라는 外證을 형성(compromised formation)할 수 있다. 이러한 외증(外證)의 임상 활용도를 높이기 위해 ‘얼굴에 기름이 많은 편이다.’, ‘손바닥이 붉은 편이다.’로 확장해서 표현해 보았고, 연구자 회의를 통해 그대로 채택되었다.
裏熱이라는 원문 표현을 외증(外證)으로 확장하여, 흡취지기 항진 병리가 지속된 간열 소증자의 경우 기육(肌肉)에 평담한 기액이 울체되면서11 기육(肌肉)이 단단해지는 경우15)를 임상적으로 추정하여 ‘살이 단단한 편이다.’로 표현해 보았고, 연구자 회의를 통해 채택되었다.
「四象人辨證論」 <17-9> “... 太陰人肌肉 堅實 少陰人肌肉 浮軟 ... ”
- (2) 身熱{頭面部 熱證, 耳鼻口舌部 熱證, 咽喉腫痛, 皮膚熱證, 皮膚赤斑}
身熱은 ≪태음인체질병증 임상진료지침: 리병≫에서 간열병의 주증상(主症狀)으로 제시된 증후로 전신적 身熱의 측면에서 ‘평소 더위에 예민하다. 평소 더위를 많이 타는 편이다.’, ‘체온이 높은 편이다.’로 초안을 만들었고, 연구자 회의를 거쳐 ‘더위에 예민하다.’로 수정되었다. 국소적 身熱의 측면에서는 ‘손 또는 발이 따뜻한 편이다.’로 초안을 만들었고, 연구자 회의를 거쳐 그대로 채택되었다.
한편 身熱을 임상적으로 확장하여 임상진료지침에서는 “頭面部 및 眼, 耳, 鼻, 口舌部 熱證과 皮膚 紅, 腫, 熱, 痛 등의 熱證) 또는 發熱을 포괄함.”이라고 기술되어 있다. 頭面部 熱證을 『東醫壽世保元』의 “頭痛, 頭疼, 頭面項頰赤腫”이라는 원문 표현16)을 근거로 ‘머리가 자주 아프다.’, ‘얼굴에 붉은 뾰루지가 자주 생긴다.’로 표현해 보았는데, 연구자 회의를 거쳐 모두 삭제되었다. 耳鼻口舌部 熱證을 ‘눈, 코, 귀, 입 등에 염증이 잘 생긴다.’, ‘비염, 축농증이 자주 생긴다.’, ‘구내염이 자주 생긴다.’로 초안을 작성하였고, 연구자 회의를 통해 ‘눈, 코, 귀, 입 등에 염증이 잘 생긴다.’만 채택되었다. 원문 근거에서 추가된 인후종통(咽喉腫痛)17)은 ‘감기에 걸리면 목이 잘 붓고 아픈 편이다.’로 표현해 보았고, ‘목이 자주 붓고 아픈 편이다.’로 수정되었다. 皮膚熱證은 『東醫壽世保元』의 “身發斑黃”이라는 원문 표현18)을 근거로 ‘피부에 발진이나 염증이 잘 생긴다. 피부에 붉은 뾰루지가 잘 생긴다.’로 초안을 작성하였고, 연구자 회의를 통해 ‘피부에 발진이나 염증이 잘 생긴다.’로 수정되었다.
「太陰人肝受熱裏熱病論」 <13-8> “瘟病 二三日 體熱 腹滿 頭痛 ... 頭痛 腹滿而吐”「太陰人肝受熱裏熱病論」 <13-11> “感四時不正之氣 使人 痰涎壅盛 煩熱 頭疼身痛 增寒壯熱 項强睛疼 或飮食如常 起居依舊 甚至 聲啞 或赤眼口瘡 大小腮腫 喉痺 咳嗽稠粘 噴嚔.”「太陰人肝受熱裏熱病論」 <13-10> “萬曆丙戌 余寓大梁 瘟疫大作 士民多斃. 其證 增寒壯熱 頭面項頰赤腫”
「太陰人肝受熱裏熱病論」 <13-10> “其證 增寒壯熱 頭面項頰赤腫 咽喉腫痛 昏憒.”
「太陰人肝受熱裏熱病論」 <13-4> “三陽病深 變爲陽毒 面赤眼紅 身發斑黃 或下利黃赤 六脈洪大 宜黑奴丸.”
- (3) 有汗
有汗은 ≪태음인체질병증 임상진료지침: 리병≫에서 간열병의 주증상(主症狀)으로 제시된 증후로 『東醫壽世保元』의 “潮汗”이라는 표현19)을 고려하여 ‘조금만 덥거나 답답해도 머리, 얼굴 또는 상체로 땀이 많이 난다. 덥거나 긴장하거나 자극적인 음식을 먹을 때 머리, 얼굴 또는 상체로 땀이 많이 난다.’로 초안을 작성하였고, 연구자 회의를 거쳐 ‘조금만 덥거나 답답해도 머리, 얼굴 또는 상체로 땀이 많이 난다.’로 수정되었다. 또한 임상적 추정을 통해 ‘땀 냄새가 심한 편이다.’로도 표현해 보았고, 연구자 회의를 통해 채택되었다.
「太陰人肝受熱裏熱病論」 <13-2> “微惡寒發熱 宜葛根解肌湯 目疼鼻乾 潮汗閉澁滿渴狂譫 宜調胃承氣湯.”
한편, 『東醫壽世保元』에 “潮汗”이라는 표현과 함께 “澁”이라는 표현이 등장하는데, 기액지표(氣液指標)의 열증(熱證)이라는 범주에서 기육(肌肉)에서의 흡취작용(吸聚作用)이 항진(亢進)된 병리 결과로 추정하여 ‘소변이 진한 편이다. 소변이 변기에 묻으면 지린내가 잘 나는 편이다.’로 초안을 작성하였고, 연구자 회의를 통해 ‘소변색이 진한 편이다.’로 수정되었다.
- (4) 目疼, 鼻乾, 不得臥20)
「太陰人肝受熱裏熱病論」 <13-3> “陽明病 目疼 鼻乾 不得臥 宜葛根解肌湯.”
目疼, 鼻乾, 不得臥는 ≪태음인체질병증 임상진료지침: 리병≫에서 간열병의 주증상(主症狀)으로 제시되어 있는데, 目疼은 『東醫壽世保元』의 “眼紅”이라는 표현21)을 추가하여 ‘눈이 아프다. 눈이 뻑뻑하다.’, ‘안구건조나 안구피로가 자주 생기는 편이다.’, ‘피곤할 때 안구 충혈이 잦은 편이다.’로 초안을 작성하였고, 연구자 회의를 거쳐 ‘눈이 아프다.’, ‘눈이 쉽게 건조해지고 자주 피로하다.’, ‘눈 충혈이 자주 생긴다.’로 수정되었다. 鼻乾은 ‘콧속이 잘 마르는 편이다.’로 표현해 보았고, ‘콧속이 잘 마른다.’로 수정되었다. 不得臥는 ‘답답해서 편안하게 누워있지를 못한다. 반듯하게 누우면 답답해서 베개를 높이거나 옆으로 돌아눕는 편이다.’로 표현해 보았고, 연구자 회의를 통해 ‘답답해서 편안하게 누워있지를 못한다.’로 수정되었다.
「太陰人肝受熱裏熱病論」 <13-4> “三陽病深 變爲陽毒 面赤眼紅 身發斑黃 或下利黃赤 六脈洪大 宜黑奴丸.”
- (5) 咽嗌乾燥
咽嗌乾燥는 ≪태음인체질병증 임상진료지침: 리병≫에서 간열병의 주증상(主症狀)으로 제시되어 있는데, ‘목이 자주 마른 편이다.’, ‘시원한 물을 한 번에 한 컵 이상 마실 수 있다.’로 표현해 보았고, ‘목이 자주 마른다.’로 수정되었다. 또한 소장의 흡취지력이 과다하여 위장관 내 열증(熱證)이 초래된 간열병의 상황에서 임상적으로 추정하여 ‘입냄새가 잘 난다.’를 추가해 보았고, 연구자 회의를 통해 ‘입냄새가 난다.’로 수정되었다.
- (6) 大便秘, 熱痢, 腹滿自利, 腹滿而吐
大便秘, 熱痢는 “閉, 燥, 大便不通, 下利黃赤, 下利” 등의 원문22)을 근거로 임상진료지침에서는 간열병의 소분류인 간열병중증(肝熱病重證)의 주증상(主症狀)으로 제시되어 있다. 그런데 『東醫壽世保元』의 “體熱腹滿自利”23)는 리열(裏熱)이라는 키워드를 통해 간열병 중분류 차원의 표준증후지표로 볼 수 있기 때문에 리열[간열] 소증자의 하부 위장관 증상(lower GI symptoms)으로서 채택하였다. 大便秘는 ‘평상시 대변 굳기가 보통이거나 약간 단단한 편이다.’로, 熱痢는 ‘대변이 찐득찐득하다. 대변 냄새가 심하다. 대변보는 것이 시원하지 않다.’로 초안을 작성하였고, 연구자 회의를 통해 大便秘는 ‘대변이 굳은 편이다.’로 수정되었고, 熱痢는 초안 표현 그대로 채택되었다.
「太陰人肝受熱裏熱病論」 <13-2> “微惡寒發熱 宜葛根解肌湯 目疼鼻乾 潮汗閉澁滿渴狂譫 宜調胃承氣湯.” 「太陰人肝受熱裏熱病論」 <13-12> “增寒壯熱燥澁者 當用皂角大黃湯 葛根承氣湯.”「太陰人肝受熱裏熱病論」 <13-15> “一太陰人 十歲兒 得裏熱瘟病 粥食全不入口 藥亦不入口 壯熱穰穰 有時飮冷水 至于十一日 則大便不通 已四日矣...”「太陰人肝受熱裏熱病論」 <13-4> “三陽病深 變爲陽毒 面赤眼紅 身發斑黃 或下利黃赤 六脈洪大 宜黑奴丸.”「太陰人肝受熱裏熱病論」 <13-9> “瘟病 下利 痛甚者 死.”
「太陰人肝受熱裏熱病論」 <13-12> “體熱腹滿自利者 熱勝則裏證也 當用葛根解肌湯 寒勝則表證而太重證也 當用太陰調胃湯 加升麻 黃芩.”
腹滿自利는 대변 형증(形證)과 더불어 복증(腹證)으로 제시된 腹滿에 주목하여 ‘배가 빵빵한 편이다.’, ‘복부에 가스가 차 있는 편이다.’로 표현해 보았고, 연구자 회의를 통해 ‘배가 가스가 많이 차서 불룩한 편이다.’로 수정되었다.
『東醫壽世保元』의 “腹滿而吐”24)는 소장의 흡취지력이 과다(過多)하여 위장관 내 열증(熱證)이 초래되는 상황을 추정하여 ‘밥을 잘 먹는 편이기는 한데 빈속에 메슥하면서 토할 것 같거나, 쓰리거나, 위가 아프거나, 위가 더부룩해지는 경우가 간헐적으로 있다.’, ‘아침에 양치할 때 구역질을 잘 나는 편이다.’로 초안을 작성해 보았고, 연구자 회의를 통하여 ‘빈속에 속이 메슥거리거나 구역질을 자주 한다.’로 수정되어 리열[간열] 소증자의 상부 위장관 증상(upper GI symptom)25)으로서 채택하였다.
「太陰人肝受熱裏熱病論」 <13-8> “瘟病 二三日 體熱腹滿頭痛 食飮如故 脈直而疾 八日死 瘟病 四五日 頭痛腹滿而吐 脈來 細而强 十二日 死.”
惡心, 呑酸嘈雜, 胃脘痛, 脹滿 etc.
- 4) 리병역증[간열폐조] 소증 증후추출-초안번역-후보항목도출
Candidate Items for Interior Heat[Ganyeol] Original Symptomology
Candidate Items for Interior Disease Unfavorable Patterns[Ganyeol-paejo] Original Symptomology
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- (1) 面色黃赤黑, 肺燥
≪태음인체질병증 임상진료지침: 리병≫에서 간열폐조병의 표준증후에 ‘面色黃赤黑’이 제시되어, 간열병의 ‘面色黃赤’과 구별하였으나, 임상 활용도를 높이기 위해 연구자 회의를 거쳐 태음인 역증의 핵심 병리인 肺燥의 바탕에서 ‘面色黃赤黑’을 재해석26)하여 ‘얼굴색에 윤택함이 없어 탁하고 어두운 편이다.’로 초안을 만들고 채택하였다.
「太陰人肝受熱裏熱病論」 <13-18> “太陰人 面色靑白者 多無燥證 面色黃赤黑者 多有燥證 蓋肝熱肺燥而然也.”
- (2) 皮膚毛髮爪甲乾燥, 諸澁枯涸皺揭, 皮毛焦, 肩肉必瘦
皮膚毛髮爪甲乾燥는 內經 燥病機인 “諸澁枯涸皺揭皆屬於燥”에 근거한 표현으로 이 조문 뒤로는 “手指焦黑瘢瘡病證”, “飮一溲二證” 및 “大便秘燥 小便覺多 而引飮者” 등의 조열병(燥熱病)의 대표적인 증후들뿐만 아니라 “腹痛, 腹脹, 泄瀉, 食後痞滿” 등의 소화기계 증상, “哮喘, 咳嗽, 胸痛” 등의 호흡기계 증상, 그리고 “腿脚無力, 浮腫” 등의 전신적 증상 등 조한병(燥寒病)의 대표적인 증후들이 제시되고 있다10. 이에 皮膚毛髮爪甲乾燥는 표병역증과 리병역증에 공통적으로 해당되는 폐조(肺燥)의 증후로 보고, 표병역증[위완한폐조] 소증 진단평가지표 후보항목으로 채택된 표현과 동일하게 리병역증[간열폐조] 소증 진단평가지표 후보항목에도 포함시켰다.
肩肉必瘦27)는 조열병(燥熱病)에서의 만성적인 기액 소모 병태가11 외형으로 드러난 것으로 보고 ‘예전보다 팔다리가 가늘어지고 있다(거미형 체형).’으로 표현해 보았고, 이를 연구자 회의를 거쳐 ‘근육이 빠져 팔다리가 가늘어진다.’로 수정되었다.
『東醫壽世保元四象草本卷』 「病變」 第五統 <10-37> “少陰人 腸氣虛弱則 百會穴必惡風 少陽人 腸氣虛弱則 膝脛必惡寒 太陰人 腸氣虛弱則 肩肉必瘦 太陽人 腸氣虛弱則 外腎必冷”
- (3) 引飮, 小便多
引飮, 小便多는 ≪태음인체질병증 임상진료지침: 리병≫에서 간열폐조병의 주증상(主症狀)으로 제시되어 있다.
引飮은 ‘갈증이 나서 물을 자주 마신다.’로 초안을 작성하였고, 연구자 회의를 거쳐 ‘이유 없이 갈증이 나서 물을 자주 마신다.’로 수정되었다.
小便多는 『東醫壽世保元』의 “飮一溲二”, “大便秘燥 小便覺多 而引飮者”라는 원문 표현28)에 따라 飮一溲二의 측면과, 小便覺多의 측면으로 나누어 ‘물을 마시는 것보다 소변을 많이 본다.’와 ‘예전보다 소변을 자주(1-2시간 마다) 보는 편이다.’로 초안을 작성하였고, 연구자 회의를 거쳐 전자는 원안대로 채택되었고, 후자는 ‘소변을 자주 본다.’로 수정되었다.
「太陰人肝受熱裏熱病論」 <13-18> “靈樞曰 二陽結 謂之消 飮一溲二 死不治.”「太陰人肝受熱裏熱病論」 <13-24> “嘗治 太陰人 年五十近衰者 燥熱病 引飮 小便多 大便秘者 ... 凡太陰人 大便秘燥 小便覺多 而引飮者 不可不早治豫防.”
- (4) 手指焦黑, 斑瘡, 手足無力
手指焦黑, 斑瘡, 手足無力은 『東醫壽世保元』의 수지초흑반창병 치험례에서 언급29)되는 증후들로 간국 흡취지력이 항진되어 피모(皮毛)에서 육(肉)으로, 육(肉)에서 소변(小便)으로 기액(氣液)이 비정상적으로 소모(消耗)되어 발생하는 것으로11 手指焦黑을 ‘손발가락의 색깔이 검고 어둡다.’로 초안을 작성하여, ‘손발의 색깔이 검고 어둡다.’로 결정되었고, 斑瘡을 ‘종기(부스럼)가 잘 생긴다.’, 手足無力을 ‘손발에 힘이 없다.’로 초안을 작성하여 연구자 회의를 거쳐 그대로 채택되었다.
「太陰人肝受熱裏熱病論」 <13-29> “嘗治 太陰人 燥熱證 手指焦黑癍瘡病 自左手中指 焦黑無力 二年內 一指黑血 焦凝過掌心 而掌背浮腫 以刀斷指矣 又一年內에 癍瘡 遍滿全體 大者如大錢 小者如小錢 得病已爲三年 而以壯年人 手力 不能役勞一半刻 足力 不能日行步三十里.”
- (5) 怔忡, 氣短, 結咳, 疲勞
≪태음인체질병증 임상진료지침: 리병≫에서는 간열폐조병의 표준증후로 怔忡만 제시되어 있으나, 氣短과 結咳도 표병역증과 리병역증에 공통적으로 해당되는 肺燥의 증후로 보고, 표병역증[위완한폐조] 소증 진단평가지표 후보항목으로 채택된 표현과 동일하게 ‘별다른 이유 없이 가슴이 두근거린다.’, ‘자주 숨결이 이어지지 못하며 숨이 차다.’, ‘호흡이 짧아 말이 끝까지 이어지지 않는 경우가 잦다.’, ‘목에 무언가가 걸린 듯한 느낌이 있다.’를 리병역증[간열폐조] 소증 진단평가지표 후보항목에도 포함시켰다. 폐국 호산지기 약화(弱化)라는 역증(逆證)의 병리에서 임상적으로 추정한 ‘활동량이 적어도 쉽게 피곤해진다.’도 같은 이유로 채택하였다.
- 2. 전문가 자문 결과[item reduction & weighting]
24명의 전문가 자문단의 회신 결과를 분석하는 과정에서 중요도 평가 영역의 표준점수(Zi)에 대한 이슈가 발생하였다. 회신된 중요도 점수들의 분포가 정규성을 만족하지 못하였고30), 이로 인해 평균값을 표준편차로 나누어 표준점수(Zi)를 구하는 과정에서 평균값이 왜곡되는 현상이 나타났다. 이에 평균값으로 중요도 순위(modified Rank)를 매기고 가중치(modified Wi)31)를 계산한 결과도 표에 병기하였다.
자료의 특성상 1, 2, 3, 4, 5점의 등간척도 중에서 주로 3, 4, 5점 특히, 4, 5점에 치우친 분포를 보였다. 또한 자문 패널의 n수가 24명으로 중심극한정리(central limit theorem)를 적용할 수 없었다. 이에 정규성을 전제로 한 표준점수 Zi가 각 후보 항목의 대표성을 가지기 어려울 수 있다고 판단하여, 각 후보 항목(i)의 평균점수(X)를 이용하여 후보 항목 간 비교(ranking)를 진행하여 modified rank를 함께 제시하였다. 참고로 각 집단(표한집단, 표역집단, 리열집단, 리역집단)내 개별 항목의 표준편차들(si)의 표준편차는 0.1이하 (표한집단은 0, 표역집단은 0.11, 리열집단은 0.14, 리역집단은 0.11)로 나타났고, 이러한 결과는 후보 항목 간 비교(ranking)에 있어서 각 후보 항목의 평균점수가 대표성이 있다고 할 수 있는 하나의 근거로 볼 수 있다.
중요도 평가값
- 1) 태음인 소증 진단평가지표로의 포함 여부 및 중요도 평가 결과
- (1) 표한[위완한] 소증 진단평가지표
Candidate Items for Interior Disease Unfavorable Patterns[Ganyeol-paejo] Original Symptomology
Inclusion/Exclusion and Weight Evaluation of Candidate Items for Exterior Cold[Wiwanhan] Original Symptomology
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문헌조사를 통해 도출된 표한[위완한] 소증 진단평가지표 9개 후보 항목에 대한 진단평가지표로의 포함 여부 및 중요도 평가 결과는 <Table 5>와 같다.
표한[위완한] 소증 진단평가지표로 포함여부는 9개 후보 항목이 모두 포함되는 것으로 나타났다.
표준점수를 이용한 중요도 순위(Rank)는 ‘몸이 찌뿌듯하게 자주 아프다.(1위)’, ‘얼굴색 또는 피부색이 흰편이다.(2위)’, ‘손발 또는 몸이 찬 편이다.(3위)’, ‘대변이 무른 편이다.(4위)’, ‘추위에 예민하다.(5위)’ 등의 순서로 나타났고, ‘살이 무른 편이다.(9위)’가 가장 낮은 중요도를 가진 것으로 나타났다.
평균값을 이용한 중요도 순위(modified Rank)는 ‘추위에 예민하다.(1위)’, ‘대변이 무른 편이다.(2위)’, ‘얼굴색 또는 피부색이 흰편이다.(3위)’, ‘손발 또는 몸이 찬 편이다.(4위)’, ‘몸이 찌뿌듯하게 자주 아프다.(5위)’ 등의 순서로 나타났고, ‘살이 무른 편이다.(9위)’가 가장 낮은 중요도를 가진 것으로 나타났다.
- (2) 리열[간열] 소증 진단평가지표
Inclusion/Exclusion and Weight Evaluation of Candidate Items for Exterior Cold[Wiwanhan] Original Symptomology
Inclusion/Exclusion and Weight Evaluation of Candidate Items for Interior Heat[Ganyeol] Original Symptomology
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문헌조사를 통해 도출된 리열[간열] 진단평가지표 25개 후보 항목에 대한 진단평가지표로의 포함 여부 및 중요도 평가 결과는 <Table 6>과 같다.
리열[간열] 소증 진단평가지표로 포함여부는 ‘땀냄새가 심한 편이다.(포함 54%)’, ‘빈속에 속이 메슥거리거나 구역질을 자주 한다.(포함 62%)’, ‘입냄새가 난다.(포함 62%)’, ‘대변 냄새가 심하다.(포함 67%)’ 를 제외한 21개 후보 항목이 포함되는 것으로 나타났다.
표준점수를 이용한 중요도 순위(Rank)는 ‘대변이 굳은 편이다.(1위)’, ‘눈이 쉽게 건조해지고 자주 피로하다.(2위)’, ‘조금만 덥거나 답답해도 머리, 얼굴 또는 상체로 땀이 많이 난다.(3위)’, ‘눈이 아프다.(4위)’, ‘목이 자주 마른다.(5위)’ 등의 순서로 나타났고, ‘답답해서 편안하게 누워있지를 못한다.(21위)’가 가장 낮은 중요도를 가진 것으로 나타났다.
평균값을 이용한 중요도 순위(modified Rank)는 ‘대변이 굳은 편이다.(1위)’, ‘조금만 덥거나 답답해도 머리, 얼굴 또는 상체로 땀이 많이 난다.(2위)’, ‘눈이 쉽게 건조해지고 자주 피로하다.(3위)’, ‘얼굴색 또는 피부색이 검붉은 편이다.(4위)’, ‘더위에 예민하다.(5위)’ 등의 순서로 나타났고, ‘대변이 찐득찐득하다.(21위)’가 가장 낮은 중요도를 가진 것으로 나타났다.
- (3) 표병역증[위완한폐조] 소증 진단평가지표
Inclusion/Exclusion and Weight Evaluation of Candidate Items for Interior Heat[Ganyeol] Original Symptomology
Inclusion/Exclusion and Weight Evaluation of Candidate Items for Exterior Disease Unfavorable Patterns[Wiwanhan-paejo] Original Symptomology
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문헌조사를 통해 도출된 표병역증[위완한폐조병]소증 진단평가지표 16개 후보 항목에 대한 진단평가지표로의 포함 여부 및 중요도 평가 결과는 <Table 7>과 같다.
표병역증[위완한폐조] 소증 진단평가지표로 포함여부는 ‘활동량이 적어도 쉽게 피곤해진다.(포함 69.6%)’를 제외한 15개 후보 항목이 포함되는 것으로 나타났다.
표준점수를 이용한 중요도 순위(Rank)는 ‘다리가 무거워 힘이 없다고 느낀다.(1위)’, ‘설사를 자주 한다.(2위)’, ‘자주 숨결이 이어지지 못하며 숨이 차다.(3위)’, ‘별다른 이유 없이 가슴이 두근거린다.(4위)’, ‘목에 무언가가 걸린 듯한 느낌이 있다.(5위)’ 등의 순서로 나타났고, ‘얼굴색에 윤택함이 없어 탁하고 어두운 편이다.(15위)’가 가장 낮은 중요도를 가진 것으로 나타났다.
평균값을 이용한 중요도 순위(modified Rank)는 ‘설사를 자주 한다.(1위)’, ‘별다른 이유 없이 가슴이 두근거린다.(2위)’, ‘다리가 무거워 힘이 없다고 느낀다.(3위)’, ‘식후에 명치가 그득하고 답답하다.(공동 4위)’, ‘목에 무언가가 걸린 듯한 느낌이 있다.(공동 4위)’ 등의 순서로 나타났고, ‘배에서 소리가 자주 난다.(15위)’가 가장 낮은 중요도를 가진 것으로 나타났다.
- (4) 리병역증[간열폐조] 소증 진단평가지표
Inclusion/Exclusion and Weight Evaluation of Candidate Items for Exterior Disease Unfavorable Patterns[Wiwanhan-paejo] Original Symptomology
Inclusion/Exclusion and Weight Evaluation of Candidate Items for Interior Disease Unfavorable Patterns[Ganyeol-paejo] Original Symptomology
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문헌조사를 통해 도출된 리병역증[간열폐조]소증 진단평가지표 17개 후보 항목에 대한 진단평가지표로의 포함 여부 및 중요도 평가 결과는 <Table 8>과 같다.
리병역증[간열폐조] 소증 진단평가지표로 포함여부는 17개 후보 항목 모두 포함되는 것으로 나타났다.
표준점수를 이용한 중요도 순위(Rank)는 ‘물을 마시는 것보다 소변을 많이 본다.(1위)’, ‘별다른 이유 없이 가슴이 두근거린다.(2위)’, ‘이유 없이 갈증이 나서 물을 자주 마신다.(3위)’, ‘피부가 건조하고 거칠다.(4위)’, ‘소변을 자주 본다.(5위)’ 등의 순서로 나타났고, ‘활동량이 적어도 쉽게 피곤해진다.(17위)’가 가장 낮은 중요도를 가진 것으로 나타났다.
평균값을 이용한 중요도 순위(modified Rank)는 ‘별다른 이유 없이 가슴이 두근거린다.(1위)’, ‘물을 마시는 것보다 소변을 많이 본다.(2위)’, ‘피부가 건조하고 거칠다.(3위)’, ‘이유 없이 갈증이 나서 물을 자주 마신다.(4위)’, ‘머리카락에 윤기가 없고, 잘 끊어지며, 쉽게 갈라진다.(공동 5위)’, ‘근육이 빠져 팔다리가 가늘어진다.(공동 5위)’ 등의 순서로 나타났고, ‘활동량이 적어도 쉽게 피곤해진다.(17위)’가 가장 낮은 중요도를 가진 것으로 나타났다.
- 2) 번역타당도 조사결과 및 수정의견
문헌조사를 통해 추출된 주요증후들의 『東醫壽世保元』 원문을 임상 환경에서 활용하기 쉬운 한국어로 번역한 것에 대한 타당도 조사결과 및 수정의견은 <Table 9, Table 10, Table 11, Table 12>와 같다.
Evaluation of the Translation validity for Candidate Items for Exterior Cold[Wiwanhan] Original Symptomology
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Evaluation of the Translation validity for Candidate Items for Exterior Disease Unfavorable Patterns[Wiwanhan-paejo] Original Symptomology
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Evaluation of the Translation validity for Candidate Items for Interior Disease Unfavorable Patterns[Ganyeol-paejo] Original Symptomology
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표한[위완한] 소증 9개 항목 중에서는 ‘평소 배나 등이 차갑다는 것을 느낀다.(87%)’, ‘추위에 예민하다.(87%)’, ‘살이 무른 편이다.(88%)’, ‘무리를 하면 몸살이 잘 나는 편이다.(88%)’를 제외한 5개 항목이 90% 이상(‘타당하다’와 ‘타당하나 수정 필요’의 내용을 포함) 타당한 것으로 조사되었다.
리열[간열] 소증 25개 항목 중에서는 ‘땀냄새가 심한 편이다.(71%)’, ‘대변이 찐득찐득하다.(71%)’, ‘입냄새가 난다.(75%)’, ‘얼굴에 기름이 많은 편이다.(75%)’, ‘빈속에 속이 메슥거리거나 구역질을 자주 한다.(79%)’, ‘대변 냄새가 심하다.(81%)’, ‘대변보는 것이 시원하지 않다.(81%)’, ‘손바닥이 붉은 편이다.(83%)’, ‘살이 단단한 편이다.(83%)’, ‘눈, 코, 귀, 입 등에 염증이 잘 생긴다.(83%)’, ‘답답해서 편안하게 누워있지를 못한다.(83%)’, ‘콧속이 잘 마른다.(87%)’를 제외한 13개 항목이 90% 이상 타당한 것으로 조사되었다.
표병역증[위완한폐조] 소증 16개 항목 중에서는 ‘활동량이 적어도 쉽게 피곤해진다.(76%)’, ‘피부에 인설(피부에서 하얗게 떨어지는 피부의 부스러기)이 많다.(83%)’, ‘배에서 소리가 자주 난다.(84%)’, ‘얼굴색에 윤택함이 없어 탁하고 어두운 편이다.(84%)’, ‘호흡이 짧아 말이 끝까지 이어지지 않는 경우가 잦다.(87%)’를 제외한 11개 항목이 90% 이상 타당한 것으로 조사되었다.
리병역증[간열폐조] 소증 17개 항목 중에서는 ‘종기(부스럼)가 잘 생긴다.(83%)’, ‘활동량이 적어도 쉽게 피곤해진다.(84%)’, ‘손발에 힘이 없다.(87%)’, ‘피부에 인설(피부에서 하얗게 떨어지는 피부의 부스러기)이 많다.(87%)’, ‘자주 숨결이 이어지지 못하며 숨이 차다.(87%)’, ‘호흡이 짧아 말이 끝까지 이어지지 않는 경우가 잦다.(87%)’, ‘목에 무언가가 걸린 듯한 느낌이 있다.(87%)’를 제외한 10개 항목이 90% 이상 타당한 것으로 조사되었다.
번역 내용과 관련한 전문가 수정의견에 대해서는 연구자회의를 통해 개작여부를 판단하여 <태음인소증 진단평가도구(평가자용)(초안)>에 반영하였다.
한편 소수의견으로는 복수의 선택지가 있는 것(예를 들어, ‘손발 또는 몸이’, ‘배나 등이’, ‘얼굴 또는 몸이’, ‘윤택함이 없어 탁하고 어두운’)에 대한 지적과, 자주/잘 이라는 수식어(예를 들어, ‘눈이 쉽게 건조해지고 자주 피로하다.’, ‘눈 충혈이 자주 생긴다.’, ‘목이 자주 마른다.’, ‘콧속이 잘 마른다.’) 의 문제점에 대한 지적이 있었다.
Ⅳ. 考察 및 結論
東武의 사상체질 임상방법론에 대한 힌트는 『東醫壽世保元ㆍ辛丑本』의 치험례를 비롯한 곳곳의 논술을 통해 얻을 수 있다. 이를테면 특정 감염성, 전염성 질병으로 인해 발열, 복통, 설사 등의 증상들(symptoms)이 현증(顯證)으로 나타난 태음인 환자에게, 동무는 평상시의 熱勝/寒勝 상태 즉, 소증(素證)을 파악하여 현증(現證)진단을 진행하고, 이에 따라 각각 다른 치료방침을 세울 것을 제시하고 있다32). 또한, 치료 기간을 설정하는데 있어서 用藥調理의 개념을 제시하여33) 평상시 보명지주의 상태4 즉, 소증(素證)을 개선할 것을 강조하였고34), 이런 부분을 간과하면 후에 다른 질병(disease)이 쉽게 오게 되는 결과를 초래한다고 경고하기도 하였다35). 이처럼 사상체질 임상에 있어서 소증(素證)에 대한 고려는 ‘진단 및 평가, 치료, 예방 및 관리’라는 임상의 전 영역에 걸쳐 중요한 위치를 가진다고 할 수 있다36). 소증진단을 바탕으로 현증을 고려해 사상체질병증을 진단해 나갈 때, 특히 체질병증의 병위(病位)와 병성(病性)을 판단하는 표리병증(대분류) 진단과, 체질병증의 경중(severity) 및 이에 따른 예후의 근거로서 편소지장 본원(本元)의 손상 여부를 판단하는 순역병증(중분류) 진단 과정은 소증진단이 핵심적인 그 역할을 하게 된다37). 이에 표리병증(대분류)과 순역병증(중분류) 진단 과정에서 활용할 수 있도록 <태음인소증 진단평가도구(평가자용)> 개발이 요구되어 본 연구를 진행하게 되었다.
「太陰人肝受熱裏熱病論」 <13-12> “右諸證 體熱腹滿自利者 ... 熱勝則裏證也 當用葛根解肌湯 寒勝則表證而太重證也 當用太陰調胃湯 加升麻 黃芩.”「太陰人胃脘受寒表寒病論」 <12-12> “大凡 瘟疫 先察其人素病如何 ... 素病寒者 得瘟病 則亦寒證也 素病熱者 得瘟病 則亦熱證也.”
「太陰人胃脘受寒表寒病論」 <12-13> “有一太陰人 素病 咽嗌乾燥而面色靑白 表寒或泄 ... 此人 得瘟病 ... 病解後 用藥調理 四十日 耳聾目迷 自祛.”「太陰人肝受熱裏熱病論」 <13-13> “嘗治 太陰人 肝熱熱證瘟病 ... 如此調理 二十日 其人完健.”
「太陰人胃脘受寒表寒病論」 <12-10> “嘗治 太陰人 胃脘寒證 瘟病 ... 又用太陰調胃湯 加升麻 黃芩 四十日調理 疫氣旣減 素病亦完.”
「太陰人胃脘受寒表寒病論」 <12-9> “論曰 太陰人病 寒厥四日而無汗者 重證也 寒厥五日而無汗者 險證也 ... 病解後 用藥調理 否則恐生後病.”
기존 임상진료지침의 체질병증 중증도 평가 도구로 검토된 mCGI-G for SCS의 경우에도 소증 진단이 핵심적인 위치를 가지고 있다.
「太陰人胃脘受寒表寒病論」 <12-12> “大凡 瘟疫 先察其人素病如何 ... 素病寒者 得瘟病 則亦寒證也 素病熱者 得瘟病 則亦熱證也 素病輕者 得瘟病 則重證也 素病重者 得瘟病則 險證也.”
≪태음인체질병증 임상진료지침: 표병≫, ≪태음인체질병증 임상진료지침: 리병≫, 『東醫壽世保元ㆍ辛丑本』, 『東醫壽世保元ㆍ甲午本』, 『東醫壽世保元四象草本卷』 및 연구진의 임상적 판단(expert clinical judgment)을 기초로 주요 증후들을 추출한 후, 임상에서 활용하기 쉬운 형태로의 번역을 통해 태음인소증 진단평가도구에 활용될 후보 항목들을 도출(candidate item generation)하였고, 전문가 자문단의 설문조사-취합 방법(consensus methodology)을 통해 후보 항목들을 요약하고 가중치 계산(item reduction and weighting)을 진행하였다. 이를 바탕으로 <태음인소증 진단평가도구(평가자용)(초안)>(Appendix 1~4)을 개발하였는데, 태음인 표한[위완한] 소증 진단평가도구는 총 9개 항목, 태음인 리열[간열] 소증 진단평가도구는 총 21개 항목, 태음인 표병역증[위완한폐조] 소증 진단평가도구는 총 15개 항목, 태음인 리병역증[간열폐조] 소증 진단평가도구는 총 17개 항목으로 구성되었고, 각 응답점수에 가중치를 반영한 최종 합산점수(P)를 계산할 수 있도록 하였다38). 다음단계로는 환자들을 대상으로 상기 진단평가도구를 통해 계산된 점수(P)와 전문가의 임상 진단 결과를 비교하여 진단기준값(Initial threshold)을 설정하는 과정이 남아 있다.
리병역증
소증 진단평가도구를 활용할 때 주의할 점은 표한, 리열, 표역, 리역 네 영역은 평면적인 이른바 4사분면 진단의 개념이 아니라는 것이다. 표한[위완한] 소증 진단평가도구와 리열[간열] 소증 진단평가도구를 활용하여 먼저 표리병 변증(classification)을 진행하여 표리병증이 결정된 이후에 동무 병리관의 핵심인 편소지장 본원(本元)의 손상 여부 즉, 태음인에서는 폐조(肺燥)의 지표를 확인하는 표병역증[위완한폐조] 소증 진단평가도구와 리병역증[간열폐조] 소증 진단평가도구를 활용하여 중분류(순역병증) 수준에서의 소증 진단을 수행하여야 한다. 이러한 까닭으로 표병역증[위완한폐조]과 리병역증[간열폐조] 소증 진단평가도구의 처음 9개 항목은 서로 동일하게 작성되어 있고, 그 밑으로 표역/리역 병증 특이 지표 문항이 배치되었다.
한편, 표한, 리열, 표역, 리역 진단평가 도구 모두 첫 번째 항목을 面色 지표로 제시하였고, 그 뒤로 외증(外證)과 관련된 지표, 병증(病證)과 관련된 지표 순서로 배치하였다. 이는 面色으로 표리병의 素病을 언급하는 치험례39)와 평상시 면색(素面色)으로 순역을 판단40)하는 동무의 사상체질 임상방법론을 반영한 것으로 『東醫壽世保元』 병증론에 등장하는 ‘形證’이라는 개념41)42)을 살리고자 하는 의도에서이다.
「太陰人胃脘受寒表寒病論」 <12-13> “有一太陰人 素病 咽嗌乾燥而面色靑白表寒或泄 ... 面色靑白表寒或泄者 胃脘寒也(중략)”
「太陰人肝受熱裏熱病論」 <13-38> “太陰人證 有卒中風病 ... 素面色黃赤黑者 多有目瞪者 素面色靑白者 多有眼合者.”
「少陰人 泛論」 <8-1> “太陽陽明之發熱形證 一也 ... 太陰少陰之自利形證 一也 (중략)”『東醫壽世保元四象草本卷』 「病變」 第五統 <10­31> “太陽之人形證 平居鼻涕絶少而大便罕泄. 少陽之人形證 運氣頭頂必强而鼻梁必淵.”
신12은 “形證이라는 용어는 허준이 『東醫寶鑑』의 ≪寒≫에서 傷寒 六經病證을 설명하고자 도입한 혁신적인 개념으로, 이론적인 形氣論이 의학의 현실인 임상에 적용되면서 간편하고도 재현성 높은 육경의 진단 체계를 만들어 내었다는 의의를 가진다” 고 하였다.
사상체질병증 진단에 있어서 진단(diagnosis)은 분류(classification)와 혼용되어 사용된다. 서양의학의 진단개념의 역사를 돌아보면 “질병을 확인(identify)”하는 과정으로서의 진단은 그 뿌리를 분류(classification)에 두고 있음을 확인할 수 있다43). 진단이라는 단어의 일반적인 용례가 “어떤 개별 사항(an individual specimen)을 어떤 하나의 범주 (category or class) 속으로 집어넣는 것” 이라고 할 때, 진단의 실제 과정은 어떤 개별 사항을 하나의 적절한 범주로 할당하는 것(assigning)에 있다고 할 수 있다. 이런 점을 고려할 때 진단이란 어떤 의미에서는 “분류(classification)의 역순”이라고 할 수 있고, 이처럼 진단과 분류는 밀접하게 연결되어 있다14. 특히, multi-system한 특징을 가지고 있는 류마티스성 질병들(rheumatic diseases)같은 경우 특정 조직/세포 수준에서의 병리적 소견 즉, 진단에서의 황금기준(gold standard)을 제시하기 어렵기 때문에 분류 기준(classification criteria)이라는 방법을 통하여 질병의 진단을 결정하게 된다15. 사상체질병증 진단 역시 개별 질병(disease)을 대상으로 하는 것이 아니라 진단에 있어서 복잡한 인식 과정을 요구하는 이른바 ‘병증(disease patterns/syndrome)’을 대상으로 하고 있고, 이러한 특성으로 인해 2013년-2015년에 걸쳐 발표된 ≪사상체질병증 임상진료지침≫은 개별 병증 진단 기준 기술에 앞서 사상체질병증 분류체계(classification system)가 먼저 제시되었다. 본 연구의 목표인 <태음인 소증 진단평가도구> 역시 분류기준(classification criteria)으로서의 성격을 가지고 있고, 이러한 배경에서 향후 질병 활성도(disease activity) 내지는 치료 반응을 평가하는 도구로 확장되어야하기 때문에 ‘진단도구’가 아니라 ‘진단평가도구’를 목표로 하였다.
‘질병분류학(nosology)’은 질병의 개념, 정의, 분류, 명칭을 다루는 의학 분과로, 질병분류학의 발달이라는 기초 위에서 진단의 발전이 이루어져 왔다. (Nosology is the branch of medicine that deals with the concept, definition, classification, and nomenclature of disease. The historic development of nosology was fundamental to the evolution of diagnosis.)13
분류기준(classification criteria)은 일반적으로 임상 현장에서의 진단기준(diagnostic criteria)에 비해 보다 표준화(more standardized)되어 있고 보다 엄격한 포함 기준(less inclusive)을 갖기 때문에, 이를 임상 현장에서 활용할 때는 진단의 특이도(specificity)는 높지만, 민감도(sensitivity)는 떨어질 수 있다는 점을 감안해야 하는 한계가 있다16. 또한, 향후 추가 연구에서는 후보 항목 요약 및 가중치 부여 과정에서 델파이기법 등의 적절한 합의 방법론(consensus methodology)을 활용하여 보다 포괄적이고, 협력적인 과정을 거쳐 임상 현장에서 더 광범위하고 편리하게 수용될 수 있도록 소증 진단평가도구 개발 방법론을 개선할 필요가 있다.
이러한 한계에도 불구하고, 이번 연구는 태음인소증 진단평가도구에 활용할 수 있는 주요 항목들을 추출-번역-요약하고 각 항목별 가중치(preliminary weights)를 부여한 <태음인소증 진단평가 표준도구>의 초안(draft)을 개발했다는 데 의의가 있고, 현재 수준에서 확정된 분류기준은 아니라도 태음인 소증 진단에 있어서 핵심 지표 목록[core set]의 역할을 충분히 해낼 수 있을 것으로 기대된다. 추후에 진단평가도구의 신뢰도 및 타당도 확보를 위한 임상 연구가 진행된다면, 태음인 체질병증에 대한 치료처방의 효능평가를 위한 임상시험에의 활용 및 그 객관성을 확보하는데 도움이 되고, 일선 임상 현장에서 체질병증 임상진료지침이 활용되는데 있어서 중요한 역할을 할 것으로 기대된다.
Acknowledgements
“본 연구는 보건복지부의 재원으로 한국보건산업진흥원의 보건의료기술연구개발사업 지원에 의하여 이루어진 것임. (과제고유번호 : HF20C0159)”
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