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Development of a Standard Tool for Pattern Identification of Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)
Development of a Standard Tool for Pattern Identification of Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)
The Journal of Korean Oriental Internal Medicine. 2015. Jun, 36(2): 122-152
Copyright © 2015, The Korean Society for Oriental Internal Medicine
  • Received : April 28, 2015
  • Accepted : May 27, 2015
  • Published : June 30, 2015
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About the Authors
가진 한
정태 임
나라 이
진성 김
재우 박
준희 이

Abstract
Objectives:
This study was designed to develop a standard tool for pattern identification of gastroesophageal reflux disease (GERD) patients.
Methods:
Korean and Chinese literature was selected that mentioned pattern identification of GERD. We gathered the pattern identification and their symptoms and a Chinese medical doctor proficient in Korean translated the Chinese characters into Korean. A Korean linguist then confirmed the translation results to develop a draft of the standard tool for pattern identification of gastroesophageal reflux disease (PIGERD). The final PIGERD was developed after assessment by an expert committee composed of professors from the Korean Medicine University, using the following items: inclusion of the pattern identification and its symptoms, importance of items, and validity of translation.
Results:
Six pattern identifications and 94 symptoms were selected from 45 references and translated into Korean. Four pattern identifications [pattern/syndrome of liver qi invading the stomach (肝胃不和), spleen-stomach weakness (脾胃虛弱), spleen-stomach dampness-heat (脾胃濕熱), and stomach yin deficiency (胃陰不足)] and 49 symptoms were then selected through the Delphi method by the expert committee. The final standard PIGERD tool was completed after the assessment of translation validity and reflection of individual opinions by the expert committee. This tool consists of 40 items including tongue and pulse diagnosis. The weighted value was also computed from assessment of the importance of items.
Conclusions:
We developed a standard tool for pattern identification of gastroesophageal reflux disease (PIGERD) to clarify the pattern identification of patients with gastroesophageal reflux disease for standardized diagnosis.
Keywords
I. 서 론
위식도역류질환(Gastroesophageal Reflux Disease, GERD)이란 위 내용물이 식도로 역류하여 불편한 증상을 유발하거나 이로 인하여 합병증을 유발하는 질환을 지칭한다 1 . 최근의 보고에 따르면 동아시에서의 유병률은 2.5-7.8%로 나타나며, 국내의 유병률은 3.5%에 달하며 점점 증가하고 있다. 즉, 1주 1회 이상의 증상을 기준으로 한 위식도역류질환의 유병률은 1998년에는 3.4%였으나, 2003년 13.2%, 2005년 이후에는 5%-29.2%로 상승하고 있다 2 .
위식도역류질환의 증상은 가슴쓰림과 산(酸)역류 증상의 전형적인 증상과, 흉통, 쉰소리, 인두종괴감, 삼킴곤란, 인후통, 기침, 천식 등은 비전형적 증상으로 분류한다 3,4 . 이러한 증상들은 환자의 삶의 질에 영향을 끼치며 5 , 기존 연구들에 따르면 위식도역류질환 환자의 삶의 질은 당뇨와 암 환자 6 , 허혈성 심질환 7 과 같은 심각한 질환과 유사하다고 보고되며, 십이지장궤양, 고혈압, 심부전, 폐경보다도 삶의 질이 떨어져 있다고 보고되었다 8 . 위식도 역류질환의 치료에 가장 효과적인 약물은 프로톤 펌프억제제(Proton pump inhibitor)이나 1 , 약 복용 중단 후 재발률이 높은 것으로 알려져 있다 9 . 이로 인해 한의 치료에 대한 관심이 커지면서 10 관련된 연구들이 이루어지고 있다 11 .
한의학에서 위식도역류질환은 呑酸, 吐酸, 嘈雜, 噎膈과 연결시킬 수 있다. 呑酸의 증상은 酸水刺心이고 吐酸의 증상은 吐出酸水로 신물이 역류하는 것을 표현한 것이다. 嘈雜은 ‘似飢不飢, 似痛不痛, 而有懊憹不自寧’을 주증으로 하고 겸하여 噯, 痞, 惡心의 증상이 동반되는 질환으로 역류로 인한 흉부불편감 및 그 외 소화기 증상을 동반하는 것으로 볼 수 있다 12 . 또한 噎膈은 呑咽障碍가 있어서 음식을 먹을 때 인두나 식도부위에 정체감이 있고, 심하면 음식섭취시 胸內灼痛이 나타나 食入則吐하고나 고형물을 삼키지 못하게 되는 것이다 13 . 이와 같이 각 병증이 위식도역류질환의 일부 증상들을 잘 설명하고 있으나, 한 개의 병증이 위식도역류질환의 전체 특징을 모두 반영하는 것은 아니다. 따라서 진단 및 치료 시 한 병증만을 염두에 두어 그 변증유형을 적용하기에는 무리가 있다.
한의진료 시 辨證은 필수적이며, 이는 望聞問切을 통해 각 症의 기본성질, 임상표현, 症과 症사이의 관계 등의 정확한 인식 등을 통해 이루어진다 14 . 그러나 실제 진료 시 임상의는 환자의 전체적인 증상보다는 주로 호소하는 증상만을 참고하여 진단하기 쉽고, 환자의 표현과 한의사의 주관적 판단이 그 진단 결과에 영향을 미칠 수 있다. 이에 사용자와 무관하며 일관적이고 객관적인 진단 결과를 도출하기 위한, 통일된 표현으로 이루어진 변증 도구의 개발은 중요하고도 시급한 과제임에 틀림없다. 이제까지 제 질환에 대한 한의변증 연구가 진행되었으나 위식도역류질환에 대한 연구는 없었다. 또한 현재까지 개발된 변증 연구들도 델파이 기법을 통한 전문가 합의만 도출하고 실제 질환이나 변증에 해당하는 환자들에 대한 신뢰도 타당도 연구가 이루어지지 않아 임상에 적용하기 어려운 도구들이 많았다. 이에 본 연구진은 문헌조사, 델파이 연구를 통한 도구를 개발하고 추후 위식도역류질환 환자들을 대상으로 타당도 연구를 진행할 예정이다. 유병률이 증가하고 있는 본 질환에 대한 진료 수요가 늘어나고 있는 현 시점에서 해당 연구는 그 어느 때보다 필요하므로 본 연구진은 문헌조사 및 전문가자문을 통하여 위식도역류질환의 변증도구를 개발의 기초연구를 완료하여 보고하는 바이다.
II. 연구방법 및 절차
- 1. 문헌조사를 통한 위식도역류질환 주요 변증형 및 증상 추출
- 1) 문헌 선정
한국과 중국의 논문 및 단행본 중 위식도역류질환의 변증과 관련된 문헌을 아래의 과정을 통해 총 45개의 문헌을 선정하였으며, 그 목록은 Table 1 에 나타내었다( Table 1 ).
The List of Analyzed Literatures
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The List of Analyzed Literatures
- (1) 한국 논문 및 단행본
검색엔진은 전통의학포털(OASIS)을 사용하였으며, 2014년 7월까지 발행된 모든 논문을 대상으로 하였다. 검색어를 ‘역류’, ‘위식도역류질환’, ‘탄산’, ‘토산’, ‘위완통’, ‘조잡’, ‘열격’ 등으로 하여 검색한 결과 총 19개의 논문이 검색되었으나, 이 중 변증과 관련된 논문은 1개가 최종 선정되었다. 또한 대한한의학회지, 대한한방내과학지, 동의생리병리학회지 홈페이지에서 수기검색을 추가로 진행하였다.
또한 현재 한국 한의과대학에서 사용되는 비계내과학, 한방병리학 및 변증진단학 교재에서 위식도역류질환 변증형 존재여부를 확인하여, 기술되어 있는 단행본만을 선정하였다.
- (2) 중국 논문 및 단행본
검색엔진은 China knowledge Resource Integrated Database(CNKI)을 사용하였으며, 검색기간은 2005년부터 2014년까지로 제한하여 최근 10년에 해당하는 논문만을 대상으로 하였다. 검색어는 ‘syndrome and differentiation’, ‘辩证’, ‘胃食管反流病’, ‘胃食管反流’, ‘食管炎’, ‘反流性食管炎’, ‘酸反流’, ‘GERD’, ‘胃食管反 流病(GERD)’, ‘反流性食管炎(RE)’, ‘reflux esophagitis’ 을 조합하여 검색한 결과 77편의 논문이 검색되었다. 이 중 위식도역류질환과 관련이 없거나, 변증에 대한 내용이 기술되어 있지 않거나, 변증명이 기술되었어도 증상이 구체적으로 기술되어 있지 않는 논문은 제외하여 최종적으로 36편의 논문이 선정하였다.
또한 2000년대 이후 간행된 중국 단행본 중 ‘중의내과학’, ‘중의진단학’을 수집하였고, 이 중 문제집 형식으로 되어있는 책, 설진 및 맥진에 관련된 내용만을 다룬 책, 단순 한국어 번역본은 제외하여 총 7개의 단행본을 선정하였다.
- 2) 주요 변증형 추출
선정된 문헌에서 각각 위식도역류질환의 변증형을 추출하고, 이를 개별 변증유형별로 표현이 유사한 것끼리 묶어 출현빈도를 분석하였으며, 이 중 가장 다빈도 표현을 최종 해당 변증명으로 채택하였다. 출현빈도가 전체 138개 변증의 5% 미만인 변증유형(寒熱錯雜型)은 제외시켰으며, 최종적으로 6개의 변증유형이 선정되었다. 출현빈도라 함은 전체문헌에서 해당변증명이 출현한 횟수를 의미한다.
- 3) 주요 증상 추출
선정된 변증유형내의 각 증상을 범주별로 분류하였으며, 범주 내의 증상출현횟수가 범주전체 출현증상 개수의 10%이하인 경우는 제외하였다. 제외 후 선정된 각 범주 내에서 출현빈도가 최다인 증상을 채택하여 대표증상으로 삼았다.
- 2. 한국어 번역
한국 한의학 석사학위 과정 중에 있는, 중국어 및 한국어에 능통한 한국계 중국인 1인이 선정된 주요증후를 한국어로 번역하였다.
- 3. 국어학자 검토
한국어로 번역된 위식도역류질환의 변증유형에 따른 증상을 국어학을 전공한 국어학자 겸 한의사가 검토하여 수정하였다.
- 4. 전문가 자문
- 1) 전문가 자문단
위식도역류질환 변증도구 개발을 위하여 전국 한의과대학 비계내과학 교실에 소속되어 있는 교수로 구성된 전문가 panel을 대상으로 위식도역류 질환의 변증유형에 대한 포함여부, 증상의 중요도 및 번역타당도를 설문조사하였으며, 전문가 회신율은 64.71%였다.
- 2) 자문항목
- (1) 변증명 자체의 포함여부
문헌조사를 통하여 선정된 6개의 위식도역류질환의 변증유형의 포함 및 배제 여부를 조사하였다. 임상경험에 비추어 본 판단 결과 변증유형으로 포함하여야 한다는 의견이 90% 미만일 경우에는 위식도역류질환의 변증유형에서 배제하도록 하였다.
- (2) 증상의 포함 여부 및 중요도
각 증상의 해당 변증유형에서의 중요도를 조사하였다. 5점 척도(0: 전혀 중요하지 않다, 1: 약간 중요하다, 2: 어느 정도 중요하다, 3: 상당히 중요하다, 4: 매우 중요하다)로 표시하게 하였으며, 0점을 선택한 경우 해당증상을 배제하는 것으로 간주하였다. 이들 점수의 평균과 표준편차를 계산하여 이를 이용해 각 증상의 중요도를 나타내는 표준점수를 산출하였으며, 이 표준점수 를 해당 증상의 가중치로 사용하였다.
- (3) 번역타당도
한국어 번역과 국어학자 검토를 통해 기작성된 위식도역류질환의 변증유형의 각 증상에 대해 번역 타당도를 조사하였다. 1: ‘타당하다’ 2: ‘타당하나 수정이 필요하다’ 3: ‘타당하지 않고, 수정이 필요하다’로 평가하였으며, 2번 혹은 3번을 선택한 경우 구체적인 수정의견을 자유기술식으로 적게 하였다. ‘타당하다’와 ‘타당하나 수정이 필요하다’를 선택한 경우 번역에 타당도가 입증된 것으로 간주하였다. 수정의견이 이 있는 경우에는 국어학자, 중국어 번역자를 포함한 연구자회의를 통해 수용, 개작여부를 판단하여 최종 반영하였다.
- 5. 소규모 설문지 시행
변증도구 문항의 문제점을 파악하고 좀 더 질적으로 우수한 도구를 만들기 위하여 일반인 23명(남성 8명, 여성 15명)을 대상으로 자각 증상 영역에 한하여 주관적 표현의 명확성, 반응하기 어려운 문항 유무를 조사하였다.
III. 결 과
- 1. 문헌조사를 통한 위식도역류질환 주요 변증형 및 증상 추출
- 1) 변증유형
기존문헌을 통해 조사된 변증유형이 선정된 과정을 Table 2 에 나타내었다( Table 2 ). 7개의 변증유형 중 출현빈도가 5% 미만인 寒熱錯雜型(총 138회 중 4회 출현)은 제외하여 최종 6개의 변증이 선택되었다.
The Process of Extracting Final Pattern Identification Items
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The Process of Extracting Final Pattern Identification Items
- (1) 肝胃不和
총 138회의 변증 출현 횟수 중 관련 변증명이 63회 출현하여 가장 많은 변증 유형으로 나타났다. ‘肝胃不和’라는 변증명이 23회로 가장 많이 출현하였으며 그 다음으로는 ‘肝胃鬱熱’ 16회, ‘肝氣犯胃’, ‘膽熱犯胃’ 각 5회, ‘肝火犯胃’ 3회 등이었다. 다빈도 변증명들의 특성이 대부분 肝, 胃를 포함하며, 不和, 鬱 등의 내용이므로 변증명을 ‘肝胃不和’로 최종 선정하였다.
- (2) 脾胃虛弱
총 138회의 변증 출현 횟수 중 관련 변증명이 29회 출현하여 2번째로 많은 변증유형이었다. 그 중 ‘脾胃虛弱’이 10회로 가장 많았으며, ‘脾胃虛寒’(9회), ‘中虛氣逆’(5회), ‘脾虛氣滯’(3회) 등이 있었다. 가장 기술 빈도가 높은 ‘脾胃虛弱’을 선택하였다.
- (3) 氣鬱痰阻
총 138회의 변증 출현 횟수 중 관련 변증명이 14회 출현하여 세 번째로 빈도가 높았다. 그 중 ‘氣鬱痰阻’ 가 5회로 가장 많았으며, ‘氣鬱痰熱’(2회). ‘痰氣交阻’ (2회), ‘痰氣鬱阻’(2회) 등이 제시되었다. 가장 기술빈도가 높은 ‘氣鬱痰阻’를 변증명으로 선택하였다.
- (4) 脾胃濕熱
총 138회의 변증 출현 횟수 중 관련 변증명이 10회 출현하였다. 모든 출현 변증명이 ‘脾胃濕熱’(10회)로 동일하였으므로 ‘脾胃濕熱’을 변증명으로 선택하였다.
- (5) 胃陰不足
총 138회의 변증 출현 횟수 중 관련 변증명이 9회 출현하였다. ‘胃陰不足’이 4회로 가장 많았으며 그 외 ‘陰虛胃燥’(2회), ‘肝胃陰虛’(1회), ‘脾胃陰虛‘ (1회) 등이 있었다. 출현 변증명들을 가장 잘 반영할 수 있는 ‘胃陰不足’을 변증명으로 선택하였다.
- (6) 血 瘀
총 138회의 변증 출현 횟수 중 관련 변증명이 9회 출현하였다. ‘氣虛血瘀’이 3회로 가장 많았고, 그 외 ‘瘀血阻絡’(3회). ‘氣滯血瘀’(2회), ‘血痕停滯’(1회)가 있었다. 출현 변증명들을 가장 잘 반영할 수 있는 ‘血瘀’를 변증명으로 선택하였다.
- 2) 변증별 증상
각 변증에서 나타난 여러 증상을 범주별로 나누어 출현 빈도를 계수하였다. 1차 분류 범주는 脹滿, 灼熱感, 上腹部 痛症, 噯氣, 嘈雜, 呃逆, 反酸, 惡心, 嘔吐, 咽喉部 症狀, 呼吸器 症狀, 口苦, 口咽乾, 飮水, 食慾不振, 消穀善饑, 小便, 大便, 睡眠, 情緖, 全身症狀, 形體消瘦, 面色, 四肢, 舌, 苔, 脈이었다. 그 후 내부 전문가 회의를 통해 1차 분류된 범주 중 유사한 항목을 한 범주로 보아 2차 분류를 시행하였다. 즉, 噯氣∙嘈雜∙呃逆, 惡心∙嘔吐, 口咽乾∙飮水, 全身症狀∙形體消瘦∙面色∙四肢를 각각 한 범주로 합하여 출현빈도를 계산하였다.
범주 분류 후, 변증 내 범주의 각 증상 출현 빈도의 합이 변증 내 증상 전체 출현빈도의 10%이하가 되는 경우는 제외하였다. 그 결과, 肝胃不和型에서는 呼吸器 症狀과 消穀善饑 범주가 제외되었으며, 脾胃虛弱형에서는 灼熱感, 咽喉部 症狀, 呼吸器 症狀, 口苦, 消穀善饑, 睡眠, 情緖가 제외되었다. 또한 氣鬱痰阻型에서는 灼熱感, 食慾不振, 消穀善饑, 小便, 睡眠, 全身症狀, 形體消瘦, 面色, 四肢 범주가 제외되었으며 脾胃濕熱형에서는 咽喉部 症狀, 呼吸器 症狀, 小便, 情緖, 全身症狀, 形體消瘦, 面色, 四肢가 제외되었고, 胃陰不足형에서는 呼吸器 症狀, 口苦, 消穀善饑, 大便 범주가 제외되었고, 血瘀형에서는 呼吸器 症狀, 口苦, 消穀善饑, 小便, 睡眠, 情緖 의 범주가 제외되었다.
2차 분류시, 합하였던 범주에서 대표 증상범주를 결정할 때는 출현빈도가 가장 높은 세부 범주만을 남기고 다른 범주는 제외하였다. 각 범주의 대표증상은 출현빈도가 가장 많은 증상으로 선정하였으며, 출현빈도가 같은 경우는 연구자 회의를 거쳐 더 합당한 증상을 대표증상으로 선정하였다. 자세한 과정 및 결과는 Table 3 - 8 에 나타내었다( Table 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 )
The Process of Extracting Final Items of Symptoms in ‘Liver Qi Invading the Stomach’ Pattern Identification
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The Process of Extracting Final Items of Symptoms in ‘Liver Qi Invading the Stomach’ Pattern Identification
The Process of Extracting Final Items of symptoms in ‘Spleen-Stomach Weakness’ Pattern Identification
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The Process of Extracting Final Items of symptoms in ‘Spleen-Stomach Weakness’ Pattern Identification
The Process of Extracting Final Items of Symptoms in ‘Qi Stagnating and Phlegm Congealing’ Pattern Identification
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The Process of Extracting Final Items of Symptoms in ‘Qi Stagnating and Phlegm Congealing’ Pattern Identification
The Process of Extracting Final Items of Symptoms in ‘Spleen-Stomach Dampness-Heat’ Pattern Identification
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The Process of Extracting Final Items of Symptoms in ‘Spleen-Stomach Dampness-Heat’ Pattern Identification
The Process of Extracting Final Items of Symptoms in ‘Stomach Yin Deficiency’ Pattern Identificatio
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The Process of Extracting Final Items of Symptoms in ‘Stomach Yin Deficiency’ Pattern Identificatio
The Process of Extracting Final Items of Symptoms in ‘Blood Stasis’ Pattern Identification
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The Process of Extracting Final Items of Symptoms in ‘Blood Stasis’ Pattern Identification
- 2. 한국어 번역 및 국어학자 검토
한국 한의학 석사학위 과정에 있는 중의사인, 중국어 및 한국어에 능통한 한국계 중국인 1인이 선정된 주요증상을 한국어로 번역하였고, 국어학자 겸 한의사의 검토를 통하여 위식도역류질환 변증도구의 초안을 완성하였다( Table 9 ).
The Korean Translation of Extracted Symptom Items in Each Pattern Identification
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The Korean Translation of Extracted Symptom Items in Each Pattern Identification
- 3. 전문가 자문 결과
전국 한의과대학 소화기내과 전공 교수 자문단의 자문내용을 분석한 결과는 다음과 같다.
- 1) 변증명 포함여부 분석결과
총 6개 중 2개의 유형(氣鬱痰阻型, 血瘀型)은 위식도역류질환의 변증유형으로 포함해야한다는 의견이 81.82%로, 90%를 넘지 못하여 제외되었다. 肝胃不和型, 脾胃虛弱型은 100%로 모든 전문가가 포함시켜야한다고 응답하였으며, 脾胃濕熱型, 胃陰不足型은 전문가 중 90.91%가 포함시켜야한다고 하여, 최종 4개의 변증 유형이 위식도역류질환의 최종 변증유형으로 채택되었다.
- 2) 증상의 포함여부 및 중요도 분석결과
- (1) 포함여부 분석결과
전문가 자문단이 평가한 각 증상의 중요도 점수의 평균 및 포함여부에 대해 조사하였다. 중요도 점수평균이 2점 미만인 증상은 ‘0점: 전혀 중요하지 않다’, ‘1점: 약간 중요하다’의 의견이 많이 반영된 것으로 판단하여 배제하였다. 肝胃不和型은 19 문항 중 5문항이 배제되어 14문항이 남았고, 脾胃虛弱型은 14문항 중 3문항이 배제되어 11문항이 남았다. 脾胃濕熱型은 총 17문항 중 4문항이 배제되어 13문항이 남았으며, 胃陰不足型은 총 16문항 중 5문항이 배제되어 11문항이 남았다. 자세한 내용은 Table 10 에 나타내었다( Table 10 ).
The Results of Inclusion of Symptoms in Each Pattern Identification by an Expert Committe
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*The value of symptom under the 2.0 was not included.
- (2) 증상의 중요도 분석결과
전문가 자문단이 평가한 각 증상의 중요도 점수를 통해 가중치를 계산하여 각 변증 내 증상의 순위를 정하였다. 자세한 내용은 Table 11 에 나타내었다( Table 11 ).
The Final Items and the Weighting of Symptoms in Each Pattern Identification.
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The Final Items and the Weighting of Symptoms in Each Pattern Identification.
- (3) 변증도구의 점수 계산 및 변증도출식 (각 약어의 해당증상은TABLE 11에 나타냄)
각 변증유형의 점수를 아래와 같이 계산하여 가장 높은 점수에 해당하는 변증을 해당 환자의 변증유형으로 선택함
- ① 肝胃不和型
(S1 점수*5.03)+(S2 점수*5.72)+(S3 점수*6.75)+(S4 점수*11.93)+(S5 점수*7.36)+(S6 점수*7.11)+(S7 점수*8.15)+(S8 점수*6.41)+(S9 점수*6.05)+(S10 점수*10.01)+(S11 점수*6.80)+(O1 점수*5.38)+(O2 점수*6.42)+(O3 점수*6.88)
- ② 脾胃虛弱型
(S1 점수*4.81)+(S2 점수*11.40)+(S3 점수*19.44)+(S4 점수*6.15)+(S5 점수*15.73)+(S6 점수*8.99)+(S7 점수*6.35)+(S8 점수*6.71)+(O1 점수*7.42)+(O2 점수*6.35)+(O3 점수*6.65)
- ③ 脾胃濕熱型
(S1 점수*8.22)+(S2 점수*7.29)+(S3 점수*6.48)+(S4 점수*6.58)+(S5 점수*8.14)+(S6 점수*6.58)+(S7 점수*6.38)+(S8 점수*4.71)+(S9 점수*8.56)+(S10 점수*7.73)+(O1 점수*8.85)+(O2 점수*10.21)+(O3 점수*10.27)
- ④ 胃陰不足型
(S1 점수*10.85)+(S2 점수*9.98)+(S3 점수*9.64)+(S4 점수*10.38)+(S5 점수*10.04)+(S6 점수*10.34)+(S7 점수*9.64)+(S8 점수*6.82)+(O1 점수*7.43)+(O2 점수*7.44)+(O3 점수*7.44)
- 3) 번역타당도
위식도역류질환 각 변증 주요증상의 한국어 번역 내용에 대한 번역타당도 조사결과 및 수정의견은 Table 12 에 나타내었다. 전문가 자문단은 모든 항목이 90% 이상 타당하다는 의견을 제시(‘타당하다’와 ‘타당하나 수정이 필요하다’의 내용을 포함)했다. 번역 내용에 대한 전문가 수정의견에 대해서는 국어학자가 포함된 연구자회의를 통해, 수용 및 개작을 결정하여 반영하였다( Table 12 ).
The Results of Validity Inquiry of the Korean-Translated Items and Comments for Revision
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*1 : proper translation, 2 : proper translation needed to be revised partially, 3 : improper translation needed to be revised
- 4. 소규모 설문지 시행 결과
총 23인의 일반인에 대해 시행한 결과, 9인의 응답자가 지적사항을 기재하였으며 14인의 응답자는 모든 문항에 대해 ‘답변하는데 문제가 없었다’라고 답하였다. 총 32문항 중 반응하기 어려운 문항은 다음과 같다 : ▲ 트림이 난다 ▲ 식사량이 적어졌다 ▲ 배가 자주 고프다 ▲ 수면시간이 적어졌다 ▲ 가슴과 윗배가 타는 듯이 아프다 ▲ 가슴과 윗배가 타는 듯한 느낌이 있거나 아프다 ▲ 가슴과 윗배가 은은하게 아프다 ▲ 가슴과 윗배에 타는 느낌 혹은 타는 듯한 통증이 은은하게 있다 ▲ ‘얼굴에 윤기가 없어 보인다는 말을 듣는다 ▲ (자극적인 신물 이 아닌) 맑은 물이 올라온다’
이 중 ‘가슴과 윗배가 타는 듯이 아프다’, ‘가슴과 윗배가 타는 듯한 느낌이 있거나 아프다’, ‘가슴과 윗배가 은은하게 아프다’, ‘가슴과 윗배에 타는 느낌 혹은 타는 듯한 통증이 은은하게 있다’는 “윗배의 부위가 어디인지 모르겠다”는 지적이 있었다. 또한 “은은하게라는 표현이 애매하다”는 지적이 있었으며, ‘윤기가 없어 보인다’는 말의 의미에 대해 “피곤해 보인다는 의미와 같은 의미인가”라고 묻는 응답자도 있었다. 지적사항들은 문항에 직접 반영하기에는 어려운 부분이 존재하여 변증도구 활용 중 관련 질문이 있을 시 한의사와의 면담을 통해 해결하되, 변증진단의 일치도를 높이기 위하여 표준작업 지침을 작성하여 그에 따르는 것으로 하였다.
그 외 지적은 모두 증상 발생 시점이 불명확한 것에서 기인하였다. 이에 연구자 논의를 통해, 위식도역류질환 진단 후 해당 증상이 발생한 것으로 결정하였고, 변증도구를 환자가 자기기입 하기 전 시행자가 고지할 것을 명확히 하였으며 이 역시 표준작업지침에 반영하였다.
III. 고 찰
한의사의 진료 시에는 진단 행위가 포함되며, 그 진단과정에는 환자의 개별 증상들을 통합적으로 분석하는 ‘변증’이라는 과정이 필수적이다. 이러한 변증은 望, 聞, 問, 切의 방법으로 증후, 병력 등의 정보를 수집하여 한의학적 이론을 근거로 질병을 인식하고 병기를 파악하는 과정으로 이루어진다 60 . 그러나 변증 진단 시 한의사간의 편차가 크고 및 자료구축의 객관화가 어려워, 이러한 한계를 극복하기 위한 여러 연구들이 진행된 바 있다 14,61-64 . 그럼에도 불구하고 국내에서의 위식도역류질환 변증유형의 기존문헌 고찰 외에는 변증도구개발에 대한 연구는 전무한 실정으로, 본 연구를 통해 위식도역류질환의 변증진단 시 직접 사용할 수 있는 도구 개발의 기초를 마련하고자 하였다.
변증도구는 크게 기존 문헌조사, 전문가 자문의 두 가지 과정을 거쳐 개발되었다. 변증유형의 종류를 결정하기 위해 기존의 참고문헌을 조사하였고 그 중 다빈도 출현 유형을 선택하여 6가지 변증유형(肝胃不和, 脾胃虛弱, 脾胃濕熱, 氣鬱痰阻, 胃陰不足, 血瘀)을 1차 선정하였으며, 이 후 국내 한의과대학 비계내과학 교수로 구성된 전문가 그룹의 자문을 거쳐 최종적으로 4가지 변증(肝胃不和, 脾胃虛弱, 脾胃濕熱, 胃陰不足)으로 정리하였다. 氣鬱痰阻型과 血瘀型의 경우, 해당 증상이 위식도역류질환의 변증유형으로 적합하지 않아 배제해야한다는 전문가의 의견이 10%를 초과하여 이를 배제시켰다. 각 변증에 해당하는 증상은 출현횟수를 계수하여 최다빈도인 것을 대표증상으로 선정하였다. 해당 대표 증상은 모두 한자로 기재되었기에 임상에서 환자들에게 단순 적용하기 어려워, 국어학자겸 한의사의 감수를 거쳐 한글로 번역하였으며, 전문가 자문단의 번역타당도를 조사하여 변증도구를 개선, 완성하였다.
문헌조사 시 한국과 중국의 문헌을 조사하였는데, 국내에서는 비계내과학 교과서에서 제시한 위식도역류질환의 변증유형과 최 등 59 이 출판한 위식도역류질환의 변증유형에 대한 고찰논문 1편만이 수집되어 위식도역류질환의 변증에 대한 국내연구가 상대적으로 부족함을 알 수 있었다.
비계내과학 교과서의 내용은 肝(膽)胃不和型, 痰濕鬱阻型, 胃氣虛逆型으로 분류하였으며, 각각의 증상으로 肝(膽)胃不和型은 ‘胸脘, 胸膈에 灼熱感이 있거나 혹 灼痛하고 신물이 넘어오고, 음식이 막혀서 잘 내려가지 않으며, 배가 답답하며 쓰리다. 舌苔薄膩或黃滯, 脈弦’이었으며, 痰濕鬱阻型은 ‘胸脘과 胸膈이 灼熱感이 있거나, 灼痛이 있고, 신물이 넘어오고 음식이 막혀서 잘 내려가지 못하고, 배가 답답하고 미식거리며, 마음이 불안하여 가슴이 벌렁벌렁거리고, 머리가 어지러우며 舌苔가 膩하고 脈이 滑하다’였으며, 胃氣虛逆型은 ‘胸脘과 胸隔이 灼熱感이 있거나 灼痛이 있고, 신물이 넘어오고 음식이 막혀서 잘 내려가지 못하고 배가 막힌 것과 같고 신물을 토하며 음식을 잘 먹지 못하여 적게 먹으며, 面色은 㿠白하고 힘이 없으며 舌質이 淡하고 脈이 濡弱하다.’으로 제시되었다 58 . 3가지 변증유형은 ‘작열감 혹은 灼痛을 느끼고, 신물이 넘어오고, 음식이 막혀서 잘 내려가지 못하고 배가 답답한 느낌’이 공통적으로 포함되었으며, 그 외 각 변증에 해당하는 특이증상이 추가된 형식이었다. 본 연구에서 개발된 변증도구의 유형과 비교 시 肝(膽)胃不和型은 일치하나, 痰濕鬱阻型과 胃氣虛逆型은 일치하지 않았다. 1차 선정된 변증 6개 중 전문가들이 痰濕鬱阻型과 유사한 氣鬱痰阻型을 배제시킨 것으로 미루어 볼 때, 임상에서는 脾胃虛 弱型이 더 1차적인 변증유형이고 痰濕鬱阻型(혹은 氣鬱痰阻)은 脾胃虛弱으로 인해 2차적으로 담이 발생하는 것으로 판단한 것으로 볼 수 있겠다. 또한 본 연구의 문헌조사 시 교과서에서 제시한 胃氣虛보다는 胃陰虛 관련된 내용이 주를 이루어 胃陰不足을 변증유형으로 선정하였는데, 이는 중국문헌과 한국문헌과의 차이로 사료된다.
최 등의 논문에서 종합한 변증유형은 ‘肝胃不和’, ‘脾胃濕熱’, ‘脾胃虛弱’, ‘胃陰不足’, ‘脾虛痰鬱’, ‘氣滯血瘀’, ‘脾胃虛寒’, ‘食道癰疽’였다. 이 중 인용횟수에 근거하여 肝胃不和를 가장 중요한 변증으로 판단하였으며, 그 다음으로는 胃陰不足, 脾虛痰鬱 등의 순으로 높은 인용횟수를 보였다. 또한 병인 중심으로는 熱, 虛, 痰, 瘀, 寒, 癰으로 분류하였다. 사실 최 등의 논문은 중국논문을 중심으로 고찰한 것이기에, 본 연구에서 최종적으로 도출된 4개의 변증인 肝胃不和, 脾胃虛弱, 脾胃濕熱, 胃陰不足과 유사한 결과를 보인 것으로 사료된다. 또한 최 등의 논문 검색 기간은 2006년 1월부터 2010년 12월까지인데도 본 연구의 결과와 유사한 것으로 볼 때, 그 이후의 연구들도 유사한 변증유형을 제시한 것으로 사료되며, 더 나아가 본 연구에서 수행된 전문가 자문의 임상경험 혹은 판단과도 유사한 것으로 판단된다.
변증유형을 선정하는 과정에서 肝胃不和, 肝气犯胃, 肝胃气滞, 肝脾不和, 肝郁脾虚를 肝胃不和로, 肝胃郁热 肝火犯胃, 胆热犯胃 등의 변증명을 肝胃郁热로 나누었으나, 최종적으로는 열증도 간과 위의 다양한 관계 중 하나의 형태로 판단하여 肝胃不和로 포괄하였다.
또 脾胃虚弱, 脾胃虚寒, 中虚气逆, 脾虚气滞를 脾胃虛弱으로 통합하였고, 气郁痰阻, 气郁痰热, 痰气交阻, 痰气郁阻를 氣鬱痰阻로, 胃阴不足, 阴虚胃燥를 胃陰不足로, 气虚血瘀, 瘀血阻络, 气滞血瘀를 어혈로 통합하였다. 脾胃濕熱과 寒熱錯雜은 출현한 문헌에서 모두 같은 이름으로 사용되어 따로 통합하는 과정이 필요하지 않았다.
변증 선정 후 증상 선정과정을 크게 2가지로 나누었는데, 1차로 각 변증 내에서 증상의 특성을 고려하여 세부범주(ex. 상복통, 작열감, 대변 등)로 분류하였으며, 세부범주 증상 출현빈도가 전체의 10% 미만일 경우 배제하였다. 그러나 대변의 경우 비교적 뚜렷하게 각 변증별 구분을 가능하게 하는 변증진단의 기본 지표라고 판단하여 연구자회의를 통해 포함시키기로 결정하였고, 氣鬱痰阻型에서 출현빈도가 10% 미만이었어도 포함시켰다.
또한 1차 분류된 세부범주의 개수가 변증도구 문항으로 사용되기에는 비교적 많다고 사료되어, 비슷한 항목을 통합하는 작업을 수행하였다. 통합된 항목에서 증상을 선정할 때는 최다 빈도로 출현한 세부범주의 증상으로 하되, 해당변증의 특이적인 내용이 있을 때에는 예외로 하였다. 예를 들어 세부범주 2차 분류 시 全身症狀∙形體消瘦∙面色∙四肢를 통합하였는데, 脾胃虛弱 변증에서 全身症狀 23회, 形體消瘦 2회, 面色 9회, 四肢 8회의 빈도로 출현하였다. 이 경우 최다빈도로 출현한 全身症狀 세부범주의 증상인 身疲乏力을 택해야 하나, 面色 세부범주의 面色少華를 선택하였다. 그 이유는 全身症狀의 身疲乏力은 대부분의 변증에서 출현하고, 面色은 脾胃虛弱에서 특징적으로 보이기 때문이었다. 또 대표증상 선정 시, 만약 빈도가 다 같을 경우에는 그 변증에서 특이적으로 나타나는 증상이라 판단되는 것으로 하였다. 예를 들어, 脾胃虛弱 변증유형에서 소변이라는 세부범주의 증상인 尿黃, 夜尿多, 小便清長이 각각 1회로 출현하였을 때 그 중 小便清長을 대표증상으로 선정하였다. 그 이유는 전술한 바와 같이, 다른 변증과 비교 시 脾胃虛弱에서만 단독으로 나타났기 때문이다. 또 다른 예로는, 血瘀변증에서 苔薄白, 苔白膩, 苔脣紫暗가 모두 1회로 출현했으나 苔脣紫暗가 어혈의 특징적인 설태양상이므로 선택된 것을 들 수 있다.
한글화 작업 시에는 1차적으로 한자어를 한글로 번역하였다. 이 때 국어사전, 한자어 사전, 중국어 사전 및 중의사로서의 실제 사용 경험을 참고로, 내부 연구자 회의를 거쳐 진행하여 임상에서도 적합하게 사용이 가능하도록 하였다. 또한 국어학자의 감수를 통해 실제 한국인들을 대상으로 사용하기에 무리가 없도록 문맥과 표현을 다듬는 과정을 거쳐 초안을 완성하였다. 그 후 전문가 그룹을 대상으로 번역타당성을 조사하여 권고안을 수집하였고, 그 중 이론적·임상적으로 더 적합한 표현을 채택하여 수정하였다.
또한 전문가 자문단을 대상으로 증상의 중요도도 조사하였는데, 이를 통해 각 증상의 가중치를 계산하였다. 이를 바탕으로 각 변증의 점수가 각각 계산될 수 있도록 구성하였으며, 그 결과가 가장 높은 유형을 해당 환자의 변증으로 선정할 수 있도록 하였다.
이상의 과정을 거쳐 [위식도역류질환 변증도구]가 완성되었고, 최종안은 Appendix와 같다. 환자 증상의 정확하고 객관적인 반영을 위해 자각증상 영역인 32문항은 자가 기입(self-reporting)방식으로 구성하였고, 객관적 증상인 8문항은 한의사 기입방식으로 구성하였다.
위와 같은 여러 과정에도 불구하고, 본 연구는 몇 가지 제한점을 가지고 있다. 첫째, 변증유형 및 증상 선정 과정이 문헌기반으로만 이루어졌고 또한 중국 문헌이 위주가 된 점이다. 물론 전문가 자문단의 감수를 거쳤지만, 그 이전의 증상선정과정에서 문헌조사만이 아닌 개방형질문을 통한 전문가의 답변도 참고했으면 임상전문가로서의 경험도 더욱 충분히 반영되었으리라고 사료된다. 또한 중국문헌을 기반으로 했기에, 국내 임상현장 적용 시 차이가 있을 것으로 예상되는데, 이러한 점들은 추후 개정 작업 시 수정하여 반영할 예정이다. 둘째, 문헌 검색 시 위식도역류질환을 나타내는 한방병명인 呑酸, 吐酸, 嘈雜, 噎膈 등의 내용은 제외하였다. 이는 위식도역류질환이 아닌 부분도 포함될 수 있는 우려가 있어 제외한 것이나, 역으로 포함시키지 못한 부분도 일부 있을 것으로 사료된다. 셋째, 본 변증도구의 신뢰도와 타당도 평가는 환자를 대상으로 하지 못했다는 것인데, 이는 추후 연구를 통해 보완할 예정이다. 넷째, 변증도구증상의 한글표현을 볼 때, 환자가 받아들이는 의미와 진단하는 한의사가 의도한 것이 일치하지 않을 수 있다. 개발과정에서 일반인 23명을 대상으로 질문의 적절성 및 답변 시 어려운 점이 있는지의 여부 등을 조사하였다. 그 결과, 일반인 환자들을 대상으로 할 때는 증상 발생 시점이 위식도역류질환 진단 전후라는 점을 고지하고, 해당 부위(ex. 윗배)를 명확히 해야한다는 점을 인지하게 되었다. 그럼에도 불구하고, 자가 기입방식의 한계인 응답자의 질문 이해 불충분을 보충해 줄 수는 없다는 점은 여전히 존재한다. 이러한 문제는 실제 적용과정에서 나타나는 문제점을 분석하여, 자가 기입 방식을 유지하되 한의사와의 면담을 함께 진행하는 것을 고려해야 하겠다.
상술한 문제점에도 불구하고 본 연구의 의의는 한의학 영역에서 위식도역류질환의 변증을 위해 최초로 수행된 것이라는 데서 찾을 수 있다. 또한 중국과 한국의 다양한 문헌을 바탕으로 한방 비계 내과학 전문가 자문단의 의견을 반영하여, 각 변증별 증상의 중요도에 대하여 객관적 수치를 제시하였으며, 중국어 및 국어 분야의 전문가 의견을 토대로 구성되었다. 향후 임상연구를 통하여 본 도구의 신뢰도 및 타당도가 확보된다면 최근 유병률이 증가하는 위식도역류질환의 한의진단 및 치료 시 유용하게 사용될 수 있을 것으로 생각한다.
Zj ; 증상 중요도의 평균과 표준편차(sj)를 반영한 가중치 xjk : 증상 j(=1,2,…,J)에 대한 전문가 k(=1,2,…,K)의 중요도 평가값
Acknowledgements
본 연구는 보건복지부 한의약선도기술개발사업의 지원에 의하여 이루어진 것임.(과제고유번호 HI13C0700
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