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Preliminary Study for Development of Pattern Identification Tool of Chronic Cough
Preliminary Study for Development of Pattern Identification Tool of Chronic Cough
The Journal of Korean Oriental Internal Medicine. 2015. Mar, 36(1): 22-39
Copyright © 2015, The Korean Society for Oriental Internal Medicine
  • Received : March 12, 2015
  • Accepted : March 23, 2015
  • Published : March 31, 2015
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About the Authors
관일 김
승원 신
나라 이
범준 이
희재 정
승기 정
준희 이

Abstract
Objectives
The aim of this study was to develop a standard tool of pattern identification for chronic cough, which will be applied to clinical research.
Methods
The items and structures of the instrument were based on reviews of textbooks and published literature. The advisor committee on this study consisted of 11 Korean respiratory internal medicine professors, one clinical fellow, and five clinicians with 10 years of experience. The questionnaire, which includes the signs and symptoms of chronic cough, was studied by the delphi method. Delphi examination was carried out via email, through evaluating the importance of symptoms included in each pattern.
Results
We divided the pattern identification of chronic cough into five patterns: Wind-Cold, Phlegm-Turbidity, Liver-Fire, Lung Deficiency, and Kidney Yang Deficiency. By the Delphi method and a score evaluation, 38 items were chosen for pattern identification of chronic cough.
Conclusions
Through this study, we created a Korean instrument for the pattern identification tool for chronic cough. We expect to apply this tool to subsequent research as its validity and reliability are further confirmed.
Keywords
Ⅰ. 서 론
기침은 호흡기계 질환에서 가장 흔하게 볼 수 있는 임상적 증상으로, 지속기간에 따라 3주 이내로 지속되는 기침은 급성기침, 3주에서 8주 사이는 아급성기침, 8주 이상 지속되는 기침은 만성기침으로 분류된다 1,2,5 . 이 중 8주 이상 지속되는 만성기침은 원인 질환이 다양하여 상기도기침증후군, 천식, 위식도역류질환이 대표적으로 만성기침을 유발하는 질환이며 이 외에 만성기관지염, 기관지확장증 등의 호흡기계 염증 질환에 의해 유발되기도 한다 2 .
만성기침은 지속적인 기침으로 인한 호흡기 증상외에도 상대방과 대화를 방해하거나 공적인 장소에서 기침으로 인해 불편을 초래하는 등의 문제부터 요실금, 불면, 만성피로, 정신적 스트레스 등의 다양한 합병증으로 삶의 질을 저하 시킨다 3,4 . 이처럼 지속되는 기침이 환자들의 삶의 질에 극심한 영향을 미칠 수 있어 최근 양방에서는 만성기침의 병리기전 및 치료에 대해 관심이 증대되고 있는 상황이다 2 .
만성기침 환자는 미국에서 호흡기 외래 환자의 10~38%에 달하는 것으로 보고되었고 2,5 , 환경적 오염 등의 원인에 의해 점차 증가되는 추세이며 8 , 국내에서는 유병률이 정확히 집계되지 않았으나 재발성 만성기침은 40% 정도까지도 보고되었고, 기침 환자는 호흡기 내과 진료의 38%로 보고된 바 있다 6,7 .
만성기침 환자들은 진단 기준에 따라 치료약이 결정되는데 양방적 진단이 어려운 환자가 42%에 이르며 8,9 , 진료지침에서 권고되는 흡입용 스테로이드(Inhaled Corticosteroids, ICS) 투여는 연구결과 부작용에 비하여 치료 효과를 확언할 수 없는 것으로 보고되었다 10 . 이처럼 양방적 진단을 하기 어렵고 양방 치료로 효과를 얻지 못한 만성기침 환자들은 서양의학적 치료의 한계로 인해 한의학적접근을 고려하게 된다.
이런 상황에서 만성기침 임상영역의 확대를 위해서는 한의학적 진단 및 치료의 근간이 되는 변증을 확립하는 것이 무엇보다 선행되어야 할 것이다. 변증이란 증후를 정확하게 인식하는 것으로 각증의 기본성질, 임상표현 및 그 특징, 각 증의 형성 원인과 증과 증 사이의 관계 등의 명확한 인식 등을 통해야 정확한 변증 진단이 가능하게 된다 11 . 하지만 실제 진단을 이루는 과정에서는 모든 부분을 개괄하여 판단하기보다 진단의가 가진 지식과 경험에 의해 변증이 도출되는 경우가 많아 변증 진단의 객관성이 확보되기 어려운 점이 있었다. 한의학적 진단의 객관성을 확보하고자 변증도구가 필요한 까닭이다.
기침은 한의학적으로 咳嗽의 범주에 해당된다. 咳는 有聲無痰을 嗽는 有痰無聲을 말하며 咳嗽는 有痰有聲을 말한다. 咳嗽는 원인에 따라 外感咳嗽 와 內傷咳嗽로 구분되며, 변증유형은 대부분 外感咳嗽와 內傷咳嗽의 변증유형을 따르고 있다 12 .
만성기침은 한의학적 진단과 치료가 효과를 가지는 분야임에도 임상연구는 거의 이루어지지 않은 상황이며 13 , 만성기침의 변증도구에 대한 체계적인 연구는 없는 상황이다. 식품의약약품안전처(식약처)에서 기침에 대한 변증도구를 제시한 것이 있으나 14 , 이를 만성기침 변증도구로 바로 적용하기에는 무리가 있는 것으로 보인다. 한의약 임상시험의 수행이나 일반 한의사들의 진단적 근거를 위해 타당도를 확보한 객관성과 신뢰성을 갖춘 변증도구를 개발하는 것이 시급하다고 판단되어 본 연구를 진행하였고 그 결과를 보고하는 바이다.
Ⅱ. 연구방법 및 절차
- 1. 전문가 위원회 결성
전국 한의과대학 폐계내과학 교수 11인 및 임상 전임의 1인, 박사취득 5년 이상, 임상경력 10년 이상의 외래강사 5인으로 구성되었다.
- 2. 자료수집
- 1) 단행본 선정
한국과 중국 대학에서 사용 중인 내과학, 진단학 및 호흡기학 교재와 식약처에서 발간한 「생약(한약)제제의 임상시험 지침」을 포함하여 선정하였다. 교과서는 중의과대학 교수의 자문과 전문가 위원회의 자문을 받아 선정하였으며 필수 참고문헌인 주 참고문헌 4권과 그 외 부 참고문헌 4권으로 구성하였다. 주 참고문헌은 한국과 중국에서 다용되는 교과서로 폐계내과학 12 , 한의진단학 15 , 中醫內科學 16 , 中醫診斷學 17 이 포함되었다. 부 참고문헌은 주 참고문헌에 비해서는 활용도가 낮으나 중요성이 있어 참고할 필요가 있다고 판단한 교재로, 中醫內科學 18 , 新編中醫診斷學 19 , 中醫呼吸病學 20 , 實用中醫呼吸病學 21 이 포함되었다. 주 참고문헌에서 변증유형과 증상을 추출하고 부 참고문헌에서는 주 참고문헌 상에 제시되어 있지 않은 변증유형 가운데 만성기침 유관 변증 유형 및 증상 기준을 발췌하기로 합의하였다. 식약처에서 생약(한약)제제의 임상적 평가를 위해 마련한 지침인 「생약(한약)제제의 임상시험 지침-진해거담제」에 수록된 「기침, 가래 한의학적 진단 설문지」도 포함하였다 14 .
- 2) 논문 선정
검색어를 “만성기침”, “慢性咳嗽”로 하고, 만성기침의 변증유형 및 각 변증유형에 대한 증상이 제시되어 있는 논문을 최종 선정하기로 하였다.
- (1) 중 국
CNKI(China Knowledge Resource Integrated Database) 검색을 통해 논문을 선정하였다. 검색방법은 慢性咳嗽와 症에 대한 간체자인 “慢性咳嗽”와 “证”을 and 연산으로 하여 “Medicine and Public Health” 범주에서 cross-language search를 선택하여 시행하였다. 검색 결과 총 216개의 논문이 검색되었으며, 제목, 초록을 검토한 1차 스크리닝을 통해 164개 논문을 제외하였다. 1차 스크리닝은 중복논문(n=2), 동물실험(n=2), 만성기침과 연관성이 없는 논문(n=72), 변증유형과 연관성이 없는 논문(n=88)을 기준으로 하여 제외하였다. 2차 스크리닝은 전문을 검토하여 전문이 없거나(n=4), 학술논문이 아니거나(n=18), 변증유형만 제시되고 증상 기준이 제시되지 않은 경우(n=12), 특정 변증 유형에 국한하여 진행된 임상연구(n=6)를 이유로 총 40개의 논문을 제외하여 최종 12개의 논문 23-34 이 선정되었다.
- (2) 한 국
검색엔진을 전통의학정보포털(Oriental Medicine Advanced Searching Integrated System, OASIS)과 한국전통지식포탈(Korean Traditional Knowledge Portal, KTKP)로 하고, 검색어를 “慢性咳嗽”, “만성해수”, “만성기침”으로 하여 논문을 검색하였다. OASIS에서는 7개의 논문이 검색되고 KTKP에서는 13개의 논문이 검색되어 총 20개의 논문이 검색되었다. 제목, 초록을 검토한 결과 중복논문(n=7), 만성기침과 연관성이 없는 논문(n=6), 변증유형과 연관성이 없는 논문(n=7)으로, 20개의 논문이 모두 제외되었다. 검색된 논문은 대부분 증례연구, 임상연구, 고찰논문이었으며, 변증유형에 대한 연구는 0편이었다( Fig. 1 ).
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Flowchart of identification and screening for the eligible studies.
- 3. 변증유형 및 증상 추출
- 1) 변증유형 추출
- (1) 단행본
주 참고문헌, 부 참고문헌 및 「기침 가래 한의학적 진단 설문지」에는 만성기침에 대한 변증유형이 제시되지 않고 모두 外感咳嗽와 內傷咳嗽로 기침을 구분하여 각각의 변증유형을 제시하고 있었다. 교과서에 外感咳嗽는 병정이 짧고 內傷咳嗽는 병정이 길다고 설명된 점 12,16 , 일부 문헌에서 만성기침을 內傷咳嗽로 명시하는 점 16,22 에 근거하여 참고문헌 및 「기침 가래 한의학적 진단 설문지」에서는 內傷咳嗽의 변증유형을 만성기침의 변증유형으로 고려하여 추출하였다.
- (2) 논 문
논문에서는 만성기침에 대한 변증유형을 추출하였다.
- 2) 변증유형 선정
추출된 변증유형은 유사 변증을 범주화하여 정리하였고, 연구자 회의 및 전문가 위원회의 자문을 거쳐 변증유형을 선정하였다.
- 3) 증상추출
변증유형에 해당되는 증상을 구체적인 기준에 따라 추출하였다. 임상에서 만성기침 환자를 진단 할 때 중요하게 여기는 증상을 근거로 크게 호흡기증상과 전신증상으로 분류하였다. 호흡기증상은 구체적으로 기침, 가래, 기타 호흡기증상(흉통, 호흡곤란 등)으로, 전신증상은 전신피로도, 이비인후과 증상, 面色, 汗出, 寒熱, 大小便, 기타 증상 등으로 다시 분류하여 각 범주별로 증상을 추출한 후 빈도를 분석하였다.
기침, 가래, 전신증상에서 빈도수가 높은 순서대로 3문항, 빈도수가 동일한 경우에 4문항을 선택하였고, 기타 호흡기증상 중에서 빈도수가 높게 나타나는 항목을 추가하는 형식으로 증상을 추출하였다. 빈도수가 높지 않더라도 타 변증유형에 포함되지 않는 변증 특이적 증상은 우선 추출하는 방식으로 각 변증 유형별 증상을 선정하였다.
유사증상이 많이 들어간 항목에서는 다빈도 표현을 표준증상(standard symptom)으로 채택하였으며 빈도가 동일한 경우는 연구자 회의를 통해 표준증상을 채택하였다.
- 4. 한국어 번역
채택된 증상에 대한 한국어 표현은 중국어에 능 통한 한의사, 호흡기내과를 전공한 한의사를 포함한 연구자 회의를 통하여 완성하였다
- 5. 국어학자 감수
국어학을 전공한 국어학자가 번역된 표현에 대하여 검토를 시행하였고 검토 결과를 반영하여 일부 표현이 수정되어 만성기침 변증도구 1차 초안을 개발하였다.
- 6. 전문가 위원회 자문
만성기침 변증도구 1차 초안은 각 단계에서 연구자 회의 및 전문가 위원회의 자문을 거치기는 하였으나 대부분이 문헌 및 논문의 검색 과정을 통해 도출된 결과이므로 임상적인 유용성 및 타당성을 확보하기 위해 전문가 위원회 자문을 거쳐 변증별 증상 중요도를 결정하였다. 전문가 위원에는 전국의 한의과대학 폐계내과학 교수 전원이 포함되었고 임상적 검토를 위해 임상경력 10년 이상의 외래강사 5인을 포함하였다. 델파이 기법을 이용한 전문가 의견 수렴을 총 2회에 거쳐 시행하였다.
- 1) 델파이 1차
17명의 전문가를 대상으로 이메일을 이용하여 변증유형에 해당되는 각 증상 중요도를 5점 리커트 척도(0점: 중요하지 않다. 1점: 약간 중요하다. 2점: 어느 정도 중요하다 3점: 상당히 중요하다 4점: 매우 중요하다)로 매기도록 하였다. 총 17인에게 발송하여 17인이 회신하여 회신율은 100.0%였다.
- 2) 델파이 2차
대면회의를 통해 취합된 결과의 평균값 및 순위를 보여주고 다른 전문가들의 의견도 참조하여 본인의 의견을 수정할 시간을 가지고 기타 의견은 자유서술형으로 취합하였다. 중요도의 평균값이 2.0 이상으로 나온 문항만 채택하는 것에 합의하였다. 이는 각 증상에 대해 중요도를 판단할 때 0점에서 4점으로 점수를 주었던 점에 근거하여 중간값인 2.0 이상의 값이 나오는 항목만 채택하기로 한 것이다. 평균값 2.0 이상의 개별 증상에 대한 중요도 점수의 표준편차를 산출하였으며 이 표준점수를 해당증상의 가중치로 사용하였다.
가중치를 구하는 과정은 다음과 같다.
(1) xijk : 변증유형(i=1,2,3, ...I)의 증상(j=1,2,3, ... Ji ) 별로 한의진단 전문가(k=1,2,3, ... K ),의 중요도의 값
(2) 개별 증상 중요도의 평균과 표준편차
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(3) 개별 증상의 중요도를 통한 가중치
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(4) 개별 증상의 중요도의 최중 가중치 결정
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- 7. 만성기침 변증도구 완성
이해가 어렵거나 판단이 애매모호한 문항을 정비하기 위하여 건강한 성인 20명을 대상으로 cognitive debriefing process를 진행하였다. 성인 20명에게 설문지를 작성하도록 하여 문항 뜻이 이해가 되지 않거나 작성하기 어려운 부분을 표시하도록 하였고 개선 방향에 대한 서술형 의견도 취합하였다. 그 결과를 토대로 원뜻에서 벗어나지 않도록 연구자 회의에서 수정 보완하고 국어학자의 재감수를 받은 후 [만성기침 변증도구]를 최종 완성하였다.
Ⅲ. 결 과
- 1. 확정된 변증유형의 종류
한국, 중국의 내과학, 진단학, 호흡기학 교과서, 식약처에서 발간한 「기침 가래 한의학적 진단 설문지」, 한국, 중국 내 만성기침에 대한 논문 검색을 통하여 변증유형을 취합한 후 빈도수를 계산하여 5회 이상(25% 이상)의 빈도로 출현한 변증을 두고 연구자 회의 및 전문가 자문위원회를 거쳐 風寒型, 痰濁型, 肝火型, 肺虛型, 腎陽虛型의 5가지 변증유형을 선정하였다( Table 1 ). 風寒型은 6회의 빈도로 출현하여 변증유형에 포함시켰다. 痰濁型은 대부분의 문헌에서 痰濁型으로 제시되거나 혹은 痰濕型, 痰熱形으로 분류되어 제시되었다. 본 연구에서는 痰濁型으로 변증유형을 선정하였으며 風痰沮肺, 寒痰咳嗽도 痰濁型에 포함하였다. 肝火型은 肝火犯肺型이 많이 출현하여 비교적 일관성이 높게 나타난 변증유형으로, 肝鬱火, 肝氣鬱結犯肺도 肝火型에 포함되었다. 肺虛型은 肺虛型으로 통합되어 제시되거나, 氣虛型, 陰虛型으로 분류되거나 일부 문헌에서는 氣虛型, 陰虛型 각각 하나씩 나열되어 있었다. 본 연구에서는 이를 모두 肺虛型 범주 안에 포함시켜 변증유형으로 정하였다. 腎陽虛型은 6회 이상의 빈도로 나타나서 변증유형에 포함시켰다. 腎陽虛型에 포함된 변증유형의 명명은 상이하였으나 포함된 증상을 고려하여 腎陽虛型 범주에 포함시키는 것에 합의가 이루어졌다. 기타에 속한 변증들은 胃氣上逆, 風燥, 燥邪傷肺, 氣虛濕熱, 腸虛風痰, 潮熱傷津, 濕熱內蘊, 肝胃不和였으며 빈도수가 낮아 제외시키는데 합의를 이루었다( Table 1 ).
Extracted Patterns in Selected Literatures
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Extracted Patterns in Selected Literatures
- 2. 변증유형별 주요증상
기침, 가래, 기타 호흡기증상, 전신증상 각 범주에서 빈도수가 높은 순으로 문항을 선택하였으며, 다른 변증유형에서 나오지 않는 변증 특이적 증상은 우선 포함하여 증상을 추출하였다. 해당되는 항목 및 빈도수는 다음과 같다( Table 2 ).
의미가 비슷한 것은 하나의 증상 범주 내로 추출하였고, 그 안에서 빈도수가 높은 증상을 기준증상으로 택하여 이후 한글화 작업을 하였다.
한글화 작업 이후 국어학자의 감수를 거쳐 1차로 風寒型 10문항, 痰濁型 12문항, 肝火型 12문항. 肺虛型 12문항, 腎陽虛型 10문항을 선정한 만성기침 변증도구 1차 초안을 완성하였다( Table 2 ).
Extracted Symptoms from Pattern Identification of Chronic Cough
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* pattern specific symptoms ‡standard symptoms
- 3. 주요증상 중요도 및 최종가중치
만성기침 1차 초안에 대한 델파이 1차, 2차를 거친 중요도 결과는 표에 제시하였다( Table 3 - 7 ). 風寒型 2문항, 痰濁型 5문항, 肝火型 2문항, 肺虛型 3문항, 腎陽虛型 1문항의 중요도 평균 점수가 2.0 미만으로 산출되어 항목에서 제외되었다. 이로 인해 최종 도구에 포함된 문항은 風寒型 8문항, 痰濁型 7문항, 肝火型 10문항, 肺虛型 9문항, 腎陽虛型 9문항 이였고, 중복된 항목을 포함하여 총 38문항으로 구성되었다.
제외된 문항을 살펴보면 風寒型에서는 “기침소리가 무겁고 탁하다”, “가래에 거품이 있다”가 제외되었고, 痰濁型에서는 “밤이나 새벽에 기침이 심하다", “음식을 먹은 후에 기침이 심해지는 경우가 있다", “호흡이 거칠고 급하다", “소화가 잘 안 되는 경우가 있다", “피곤하며 몸이 무겁다"가 제외되었다. 肝火型 증상에서는 “감정이 변할 때 기침이 심해지는 경우가 있다”, “가래에 실처럼 피가 섞여 나오는 경우가 있다”가 제외되었고, 肺虛型에서는 “기침소리가 쉰 듯한 소리가 난다”, “가래에 피가 섞이기도 한다”, “가래가 희다” 문항이 제외되었으며, 腎陽虛型에서는 “가래에 거품이 있다”가 제외되었다.
제외된 항목을 제외하고 나머지 문항으로 최종가중치를 정하여 표에 표기하였다( Table 3 - 7 ).
Wind Cold (風寒) Pattern of Chronic Cough
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Final weight is calculated using the previous mentioned formula.
Phlegm Turbidity (痰濁) Pattern of Chronic Cough
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Final weight is calculated using the previous mentioned formula.
Liver Fire (肝火) Pattern of Chronic Cough
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Final weight is calculated using the previous mentioned formula.
Lung Deficiency (肺虛) Pattern of Chronic Cough
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Final weight is calculated using the previous mentioned formula.
Kidney Yang Deficiency (腎陽虛) Pattern of Chronic Cough
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Final weight is calculated using the previous mentioned formula.
- 4. 만성기침 변증도구
건강한 성인 20명을 대상으로 예비검사를 시행하였다. 환자가 직접 자가보고식으로 시행하는 변증도구를 구상하였기 때문에 이해하기가 어렵다고한 문항이나, 해석에 애매모호한 부분에 대해 의견을 남겨달라고 요청하였다. 수정 요구가 있었던 문항에 대해 연구자 회의를 거쳐 원 뜻을 벗어나지 않는 범위에서 일부 변경하였고 국어학자의 재감수를 거쳐 [만성기침 변증도구]를 정비하였다(부록).
문헌조사와 전문가 합의를 통해 변증유형을 확정하였고 변증을 진단하기 위한 증상추출은 델파이 기법을 이용하여 확정하고 최종가중치도 결정하였다. 최종가중치를 이용하여 각 변증유형에 대한 값을 산술하는 것은 가능하나 최종적으로 변증유형을 결정하는 문제는 문헌연구나 전문가 연구만으로 확정할 수 없기에 추후 환자를 기반으로 한 임상연구를 통해서 결정을 내릴 수 있는 알고리즘을 개발할 예정이다. 이후 변증도구가 제대로 변증유형을 감별하는지 보기 위해 신뢰도와 타당도를 밝히기 위한 임상연구를 진행할 예정이다.
Ⅳ. 고 찰
기침은 환자들이 병원에 내원하는 흔한 증상 중 하나이다. 기침을 분류하는 가장 큰 기준은 지속기간으로 3주 이내, 3주-8주, 8주 이상으로 분류하여 각각 급성기침, 아급성기침, 만성기침으로 정의한다 1,2 . 양방에서는 급성기침, 아급성기침, 만성기침을 야기하는 원인 질환을 진단하기 위한 지침을 만들어 기침 진료에 응용하고 있으며, 최근 국내에 서도 기침 진료 기준 마련의 중요성을 인지하고 기침 진료지침을 만들어 발표한 바 있다 35 .
기침의 종류 중 만성기침은 유발하는 질환이 다양하고 두 개 이상의 질환이 같이 진단되기도 하는 등 진단 및 치료가 쉽지 않으며, 양방적 치료에 반응하지 않는 질환군도 증가하고 있는 추세이다 8,9 . 만성기침 환자의 경우 18-62%의 환자가 두가지 이상의 질환을 동시에 가지고 있으며37, 외래에서 진단 과정을 거쳐 특이적 진단이나 진단의 단서를 얻는 경우는 55%에 불과하다는 보고도 있다 38 . 만성기침에 대한 양방치료의 효과에 대한 보고는 연구에 따라 다소 차이가 있으나, 양방적 진단이 어려운 기침이 42%까지 보고되기도 한다 9 . 양방 진단 프로토콜을 따라 치료 후에도 기침 증상이 개선되지 않아서 한방 외래를 찾는 경우가 종종 있으며, 한방병원에 내원하는 환자들의 경우 상기도 염증의 자연적 회복 기간인 3주를 지나 내원하는 경우가 많아 만성기침에 해당하는 환자들이 기침환자의 많은 부분을 차지하게 된다. 만성기침을 호소하는 환자군들을 대상으로 한의학적 변증 진단 및 효과를 객관적으로 검증해내기 위해서는 신뢰성과 타당성이 확보된 방법으로 변증도구를 개발하는 것이 시급 하다고 판단되어 본 연구를 시행하였다.
한의학에서는 기침을 咳嗽라 하며 주로 肺와 밀접한 관련이 있는 것으로 설명하는데, ≪黃帝內經 素問⋅咳論≫에서는 “五臟六腑皆令人咳 非獨肺也”라하여 五臟六腑의 기능실조가 모두 咳嗽를 일으킬 수 있다고 보고 그 증상에 대해서도 언급하고 있다. 咳嗽는 咳 와 嗽의 구분이 있어 咳는 無痰而有聲 한 것으로 肺氣가 損傷되어 不淸한 것이고 嗽는 無聲而有痰한 것으로 脾濕이 動하여 痰이 된 所致이며 咳嗽는 有痰而有聲한 것으로 肺氣가 損傷되고 脾濕이 動하여 咳와 嗽를 兼한 것이다. 변증은 주로 內外因으로 구분하여, 外感咳嗽는 風寒咳嗽, 風熱咳嗽, 風燥咳嗽로 內傷咳嗽는 痰濁犯肺, 肝火犯肺, 廢墟咳嗽로 나누어진다. 外感咳嗽는 병의 병정이 짧고 實證의 경향이 많으며, 內傷咳嗽는 병의 병정이 비교적 길고 많은 부분 虛證에 속한다고 설명되며 12 , 이런 까닭에 중국에서 발간한 가이드라인이나 교재에서는 內傷咳嗽를 慢性咳嗽로 설명하며 만성기침 변증유형을 內傷咳嗽의 변증유형을 따르기도 한다 16,22 . 外感咳嗽와 內傷咳嗽의 가장 큰 차이점으로는 外感咳嗽의 경우 증상에 惡寒, 發熱, 頭痛 등의 外感 증상을 동반할 수 있다는 점이다. 그러나 상기도 기침 증후군의 경우 일부 外感 증상을 동반하는 경우가 있으며 임상에서 外感증상을 호소하는 만성기침 환자들이 종종 관찰되는 바, 內傷咳嗽가 만성기침의 범주일 수는 있으나 온전히 內傷咳嗽로 만성기침을 설명하기는 어려운 점이 있다고 판단된다. 따라서 만성기침의 변증유 형 역시 內傷咳嗽 변증유형을 그대로 차용하기에는 무리가 있다.
우선 만성기침 변증도구를 구성하기 위해 자료선정의 절차를 거쳤다. 단행본은 한국 중국에서 상용되는 교과서 중에서 한국, 중국 호흡기내과 교수들의 자문을 거쳐 검증된 내과학 진단학 교과서 및 호흡기학을 포함한 8권을 선정하였고 아울러 국가기관인 식약처에서 발간한 「기침 가래 한의학적 진단 설문지」를 포함하였다. 논문은 “만성기침”에 대한 변증유형을 보고한 논문을 선정하기 위해 중국, 한국 검색엔진을 통해 추출하는 과정을 거쳐 중국에서 발간된 12편의 논문을 선정하였다. 중국의 경우 만성기침에 대한 연구가 활발히 시행되고 있었으며 변증유형에 대한 연구도 다수 진행되어 있음을 검색과정 중에 다시금 확인할 수 있었다. 이에 비해 한국은 만성기침에 대한 연구가 거의 이루어지고 있지 않았으며 기침이 아닌 만성기침에 대한 변증유형 연구는 본 연구가 처음이었다.
단행본 및 논문에서 추출한 변증유형에 대해 전문가 위원회의 자문을 거쳐 빈도수가 낮은 변증형을 제외하고 風寒型, 痰濁型, 肝火型, 肺虛型, 腎陽虛型으로 만성기침 변증유형을 최종 선정하였다. 변증유형 추출 과정 중에서 단행본의 경우는 한국과 중국 간 별다른 견해차이가 없었으나 만성기침에 대한 변증유형을 보고한 논문의 경우 변증유형의 구성이 단행본과 다소 차이가 있었다. 논문에서는 風寒型 변증의 빈도수가 6회 이상으로 추출되었는데, 風寒型은 咳嗽의 변증유형에서 보자면 外感咳嗽에 속해있는 변증이다. 外感咳嗽의 나머지 변증유형 중 風熱型은 추출되지 않았으며 風燥型은 빈도수가 1회에 불과하여 제외되었다. 風寒型 변증유형이 만성기침 변증유형에 포함되어 있는 것은 임상에서 종종 관찰되는 外感 증상을 호소하는 8주 이상의 만성기침 환자를 반영한 결과로 보인다. 8주 이상의 기간이란 실열 증상이 주가 되는 급성 염증기를 지난 후이므로 상대적으로 열증이나 조증으로 보이는 환자들은 적어 風熱型이나 風燥型은 만성기침 변증유형에 포함되지 않거나 빈도수가 적게 포함된 것으로 판단된다. 이에 전문가 위원회의 자문을 거쳐 본 연구에서는 風寒型을 만성기침 변증유형에 포함시켰다.
증상추출은 기침, 가래, 기타호흡기증상, 전신증상의 범주에서 빈도수 및 독자성을 기반으로 증상을 선택하였다. 설문 문항의 내용타당성을 확보하기 위하여 델파이 기법을 사용하였는데, 델파이기법이란 내용이 아직 알려져 있지 않거나 선행연구가 부족한 경우 또는 일정한 합의점을 찾기 어려운 경우에 그 방면의 전문가들의 의견을 유도하고 종합하여 집단적 합의를 이끌어내는 절차를 말한다. 대부분 합의점을 이끌어낼 때까지 질문을 하고 그에 대한 응답을 취합하여 결과를 보여주면서 다시 질문하는 방식으로 진행된다 36 .
본 연구에서는 17인의 전문가에게 2회에 걸쳐 설문문항의 중요도에 대해 의견을 모았다. 17인의 전문가 중 임상의들을 5인 포함하여 임상가들의 의견이 반영될 수 있도록 전문가 위원회를 구성하였다. 설문문항의 중요도는 5점 리커트 척도(0-4점)로 평가하였고 결과를 수집하여 중요도 평균점수 2점 이상의 문항인 38문항을 최종 선정하였다. 이후 문항을 이해하기 쉽도록 일반인 20명을 대상으로 cognitive debriefing 과정을 거쳐 설문 문항을 일부 수정하였고 국어학자의 재감수를 거쳐 [만성기침 변증도구]를 완성하였다.
痰濁型의 경우 호흡기계 증상보다 전신증상에서 추출한 항목이 많이 배제되어 痰濁型을 변증할 때 주로 호흡기 증상에 기반을 많이 두는 것으로 유추할 수 있었다. 포함된 문항 중에서는 “가래양이 비교적 많다”와 “가래를 뱉은 후 기침이 줄어든다” 문항의 가중치가 높게 나타나 가래의 유무 및 양으로 痰濁型을 변증하는 경향이 있음을 확인하였다. 가래에 피가 섞이는 문항의 경우 모든 변증유형에서 중요도가 떨어지는 것으로 나타났다. 肝火型에서 감정과 기침간의 상관관계를 명시한 문항도 평균 2.0 이하로 제외되었는데, 이는 실제 임상에서 판단하는 측면이 높게 반영된 것으로 사료된다. 風寒型에서 가중치가 높게 나온 것은 “찬 바람, 찬 기운을 만나면 기침이 심해진다”와 “몸에 열이 나면서 오슬오슬 춥다”로, 外感 증상에 대한 중요도가 높게 나온 것을 확인할 수 있었다. 肺虛型은 “숨이 차고 호흡이 짧다” 문항의 가중치가 가장 높았으며 “자는 동안 땀이 난다”, “감기에 자주 걸린 다”, “기침소리가 낮고 약하다” 등의 가중치가 그 다음으로 높게 나왔다. 腎陽虛型의 경우 “추위를 싫어하고 팔다리가 차다” 문항의 가중치가 가장 높았으며 “숨이 차고 호흡이 짧다”, “몸이 피곤하고 기운이 없다” 문항의 가증치가 다음이었다.
추출된 변증유형은 실증과 유사할 것으로 판단되는 風寒型, 痰濁型, 肝火型과 허증에 포함될 수 있는 肺虛型, 腎陽虛型으로 크게 분류가 가능하였다. 숨이 찬 증상은 肺虛型, 腎陽虛型에 동시에 속하여 허증을 판단하는 데 중요한 단서임을 알 수 있었다. 肝火型과 肺虛型 일부와 나머지 변증유형은 가래의 유무가 분류의 기준이 되어, 마른 기침은 肝火型과 肺虛型 일부에서 나타나고 나머지 변증유형에서는 가래를 뱉으면서 기침하는 유형이 포함되었다. 咳嗽의 咳와 嗽가 각각 無痰而有聲, 無聲而有痰으로 가래의 유무가 과거부터 진단 기준으로 사용되어 온 것은 유추 가능하며, 실제 임상에서도 가래의 유무가 환자를 진단 및 치료하는데 중요하게 사용되므로, 본 기준과 변증유형 간의 관계에 대해서는 지속적인 연구가 필요할 것으로 보인다. 덧붙여 본 도구와 한열변증간의 관계는 유추하기 쉽지 않아 향후 이에 대한 연구도 필요할 것으로 보인다.
본 연구결과는 최근 관심이 증대되는 만성기침에 대하여 과학적 방법론에 의거하여 변증유형을 추출한 점, 호흡기계 환자들을 문진할 때 중요하게 간주되는 기침, 가래 및 기타 호흡기 증상에 중점을 두어 빈도수 높은 항목을 추출하여 실제 임상현장에서 응용하기 용이한 형태의 증상을 추출하였다는 점, 델파이기법을 통하여 전문가 위원회의 합의를 2차에 걸쳐 도출하여 타당성을 어느 정도 획득한 객관적이고 실용적인 변증 도구를 개발한 점에 그 의의가 있다고 하겠다.
향후 만성기침 환자를 대상으로 한 임상연구를 통해 본 연구에서 도출한 만성기침 변증도구의 가중치를 이용하여 최종 변증유형을 결정할 수 있는 알고리즘을 개발하고, 신뢰성 및 타당도를 밝히는 연구가 수반되어야 할 것이다. 이런 연구를 통해 만성기침 변증도구를 수정 및 보완하여 추후에 시행되는 만성기침에 대한 한의약 임상시험 및 만성 기침 환자 진단 시에 유용하게 사용될 수 있기를 기대해본다.
Acknowledgements
본 연구는 보건복지부 한의약선도기술개발사업의 지원에 의하여 이루어진 것임 (과제 고유번호: HI13C0700) This study was supported by a grant of the Traditional Korean Medicine R&D Project, Ministry of Health & Welfare, Republic of Korea. (과제고유번호 HI13C0700)
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