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Literature Review of Clinical Research Herbal Treatment on Retinal Vein Occlusion - Focusing on Traditional Chinese Medicine's Journals -
Literature Review of Clinical Research Herbal Treatment on Retinal Vein Occlusion - Focusing on Traditional Chinese Medicine's Journals -
-- 중국논문을 중심으로-
Journal of Physiology & Pathology in Korean Medicine. 2016. Aug, 30(4): 209-218
Copyright © 2016, The Korean Association of Oriental Medical Physiology
  • Received : July 26, 2016
  • Accepted : August 22, 2016
  • Published : August 30, 2016
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태규, 강
승호, 선
선구, 이
returnto@sangji.ac.kr

Abstract
The objective of this study was to investigate the diagnosis and treatment of Retinal vein occlusion such as syndrome differentiation and herbal medicine by reviewing Chinese traditional medicine`s journals. The journal search was carried out using China National Knowledge Infrastructure and Pubmed from January 2000 to December 2014. Searching key words were the various combination of “Retinal vein occlusion”, “traditional chinese medicine”, “syndrome differentiation”. The final selection of 11 studies were selected and summarized by researchers. The effective rate was significantly higher than control but, methodological quality of the trials was generally low questioning their liability. The syndrome differentiation was classified as hyperactivity of liver yang and blood stasis. The most frequently prescribed herbal medication was Hyulbuchookeotang, Boyanghwanotang and Cheomagudeungum. This finding could be widely utilized in future clinical practice and form the basis for the development of clinical practice guidelines in advance.
Keywords
서 론
망막정맥폐쇄(Retinal Vein occlusion, RVO)는 임상에서 흔히 볼 수 있는 망막질환 중 하나로 정맥의 위치에 따라 중심망막정맥폐쇄, 분지망막정맥폐쇄, 반중심망막정맥폐쇄로 구분하고, 중심망막정맥폐쇄, 분지망막정맥폐쇄는 다시 허혈성과 비허혈성으로 구분되며, 근본적으로 다른 병리기전을 가지고 있으나 임상양상, 증상, 그리고 합병증등은 유사하다 1) . 망막정맥폐쇄는 망막질환 중 당뇨망막병증(diabetic retionpathy) 다음으로 흔한 질환으로 황반부종이나 황반허혈에 의하여 통증없이 갑작스럽게 시력저하를 나타낸다 2 , 3) .
RVO는 주로 사상판 부근 정맥이 폐쇄되어 발생하며, 예후와 임상양상에 따라 허혈형과 비허혈형으로 분류된다. 비허혈형은 RVO의 75%를 차지하며, 시력저하와 망막중심 정맥확장은 경도이고, 망막 전체의 황반 부종, 출혈, 경도의 유두부종 등이 보이며, 홍채혈관 신생은 거의 나타나지 않으며, 시력회복은 비교적 양호하여 환자의 50% 정도에서 시력회복이 정상에 가깝게 된다. 반면에 허혈형 RVO는 망막 전반에 걸쳐 비허혈형 RVO보다 심하게 부종, 망막출혈, 유두부종을 보이고, 망막정맥 확장이 심하고 뚜렷하며, 예후는 불량하다 4) .
현재까지 망막정맥폐쇄로 인한 황반부종의 치료에 대한 많은 연구들이 시행되었는데, 망막정맥폐쇄의 경우 BVOS(Branch Vein Occlusion Study)에서 국소 누출에 의한 황반부종의 경우 격자레이저치료를 시행하여 65%의 환자에서 2줄 이상의 시력 상승을 보여주었으나, 황반부를 침범한 광범위한 황반부종의 경우에는 레이저치료가 큰 효과가 없다고 보고하였다 5) . CVOS(Central Vein Occlusion Study)에서는 격자레이저치료가 황반부종을 유의하게 감소시키지만 시력의 호전은 없었다고 보고하였다 6) . 유리체강 내부 트리암시놀론 주입술은 그 동안의 많은 연구에서 안압상승, 백내장 발생과 같은 합병증 발생 가능성에도 불구하고 황반부종을 효과적으로 줄여주는 것으로 보고되었다 7) .
또한 황반부종에서 유리체강 내의 혈관내피성장인자가 중심 역할을 하는 것으로 밝혀졌으며, 유리체강 내의 혈관내피성장인자의 기능을 억제할 경우 황반주종의 치료에 효과가 있을 것으로 보고되고 있다 8) .
최근에는 당뇨망막병증이나 망막정맥폐쇄로 인한 황반부종의 치료로 유리체강 내 베바시주맙((Bevacizumab; Avastin®;Genetech, Inc., San Francisco, CA) 주입술이 효과적이라는 보고가 이어지고 있다 9) . 하지만 가장 효과적인 치료방법이 밝혀지지 않았다 4 , 6) .
한의학적으로 망막정맥폐쇄는 暴盲, 視瞻昏渺, 雲霧移睛, 絡損暴盲 등의 범주에 속하며, 그 원인에 대하여 精神抑鬱이나 急躁惱怒로 肝, 腎, 脾의 기능실조가 일어나거나 五臟不和가 발생되어 淸竅의 眼絡에 瘀滯不暢, 血不循經하게 되어 血溢되는 경우로, 질병초기에 出血이 시간이 지남에 따라 瘀血이나 허혈로 발생되는 경우이거나, 이외에도 肝腎陰虛로 眞陰이 손상되어 陰虛火旺, 虛火上炎되거나, 肺腎陰虛, 脾腎兩虛, 血虛生風이 되거나, 辛熱한 음식을 과다 섭취하여 痰熱內生하여 眼目이 上衝되어 발생된다고 한다 10) .
국내 한의학계의 RVO와 관계된 임상연구로 김 등 11) 의 망막분지정맥폐쇄로 유발된 황반부종 치험 1례의 증례에서 망막정맥폐쇄의 한약치료에 효과를 제시하였고, 강 등 12) 의 망막동맥폐쇄 환자 1례에 대한 임상적 고찰에서 망막주변 혈관질환에 대한 한약치료에 대한 효과를 제시하였으나, 한약치료에 대한 과학적 근거를 마련하기 위해서는 무작위대조연구(Randomized controlled trials, RCTs)와 같은 잘 설계된 연구가 필요하다.
이에 저자는 RVO에 대한 한약치료의 효과를 살펴보고자 최근 15년간의 중국논문 중 RCTs 연구를 선정하고, 각 논문의 일반적인 특성 분석과 질 평가를 통하여 각 논문에서 제시한 증상, 변증, 치법 및 치방, 치료 판정기준을 정리하여 보고하고자 한다.
연구대상 및 방법
- 1. 문헌검색과 선정방법
전자 데이터 검색은 중국학술정보원 (China National Knowledge infrastructure, http://oversea.cnki.net/Kns55/ )와 Pubmed ( http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ )를 이용하였다.
검색기간은 2000년 1월부터 2014년 12월까지의 15년간을 대상으로 하였다. 검색어는 중국학술정보원에서는 망막정맥폐쇄(RVO)의 중국어에 해당하는 “网膜静脉阻塞”과 “中医”, “辨证”과 Pubmed에서는 영문인 “retinal vein occlusion”, “retinal vessel occlusion”, “retinal”, “occlusion”, “syndrome differentiation” 의 조합을 사용하였고, 언어는 중국어, 영어로 한정하였다.
논문 선정은 무작위대조연구(Randomized controlled trials, RCTs)이며, 변증에 따라 치료하거나 변증이 명확하게 제시되고, 변증에 따라 한약처방으로 치료한 논문을 선정하였다. 단, 한약처방을 하되 다른 치료 방법을 병행하여 치료한 경우도 선정에 포함시켰다. 그러나 RVO와 관련이 없는 연구이거나, 변증 및 한약 처방이 명확하지 않은 경우, non-RCT, case-control study, case series study, before and after study(one group study) and essay, review, letter, 실험연구 (in vivo와 in vitro)는 선정에서 제외하였다.
최초에 총 50편의 논문이 검색되었고, 이 논문의 제목과 초록을 중심으로 1차적으로 검토한 결과 35편의 논문이 1차로 선정되었다. 1차 선정된 논문의 원문전체를 검토하여, RVO와 관계없는 논문 1편, essay 6편, non-RCT 2편, before and after study 2편, case series study 10편, case report 2편과 單刺와 透刺의 효과를 비교한 침구치료 1편을 제외하고 RCTs 문헌 11편을 최종 선정하였다( Fig. 1 ).
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Flow chart of the Chinese journals selection process.
- 2. 추출 및 결과 분류
최종 선정된 논문에 대하여 연구 대상자수, 평균연령, 성별, 이환기간, 치료군 치료법, 대조군 치료법, 주평가변수, 통계결과를 추출하여 정리하였고, RVO의 변증별 치법과 처방을 분석하기 위하여 변증, 치법, 처방을 추가로 추출하여 그 의미를 분석하였다. 선정된 RCTs 논문의 질적 평가는 비뚤림 위험 평가도구인 Cochrane group의 Risk of Bias(Rob) 13) 을 적용하여 평가하였다.
결 과
- 1. 선정된 문헌의 특성
최종 선정된 논문 11편은 모두 RCTs 논문으로 개요는 Table 1 과 같다. 연구 흐름도는 1편 14) 을 제외하고 언급이 없었다. 연구 대상수는 최대 연구군과 대조군 각각 98/96에서 최소 17/17이었으며, 2편 15 , 16) 을 제외하고는 군당 각각 50/50명을 넘지 않은 소규모 연구였다. 연구 대상자수 산출, 무작위배정의 방법, 배정은폐, 맹검의 종류 및 방법이 모든 연구에서 언급되지 않았다. 연구대상자의 평균연령은 대부분 40대 후반에서 60대 초반이었고, 평균연령의 언급이 없는 연구도 3편 17 - 19) 이나 되었다. 성비는 2편 19 , 20) 을 제외하고 대부분 연구에서 대체로 비슷하였다. 이환기간은 1일에서 수년까지 다양하게 연구되었고, 언급이 없는 연구도 3편 14 , 19 , 20) 이었다. 치료법 중에서 한약 단독 치료와 양약 단독 치료를 비교한 연구 2편 15 , 17) , 한약과 중의 주사제 복합치료와 중의주사제를 비교한 연구 1편 18) , 한약치료와 한약과 양약 복합치료에 대한 비교 연구 1편 21) , 한약과 양약 복합치료와 양약치료를 비교한 연구 3편 22 - 24) , 양약과 각기 다른 한약의 복합치료를 비교한 연구 1편 22) , 레이저 치료와 한약과 레이저 복합치료 효과를 비교한 연구가 3편 15 , 19 , 21) 이었다. 한방치료는 한약의 복용 14 - 17 , 20 - 24) , 경구복용과 한약정맥주사제 18) 를 사용한 경우와 한약주사제 19) 를 사용한 연구가 있었다. 대조군으로 사용된 양방치료로 Peng 14) 은 aspirin, Vit C,  Dextran IV를 사용하였고, Li 15) 는 Aescine을 사용하였고, Ju 17) 는 Compound Rutin Tablets, Aspirin, Pancreatic Kininogenase Enteric-coated Tablets를 사용하였고, Jiang 18) 은 丹蔘川芎嗪注射劑를 사용하였고, Wang 21) 은 Aspirin을 사용하였고, Hu 22) 는 Urokinase  IV, Amino Dextran IV, Vit C를 사용하였고, Wang 23) 은 Vit C, Vit E, Fufang Xueshuantong Capsule, Rutin Tablets을 사용하였고, Feng 24) 은 Inosine, Vit C, Rutin PO + Dextran IV와 Laser를 사용하였고, Laser치료만을 사용한 경우는 3편 16 , 10 , 20) 이었다. 치료일정은 日, 週, 月 등의 다양한 방식으로 기술하였으나 月은 30日로 환산하여 기록하였다. 그 결과 28일 21) , 30일 15 , 18 , 19 , 21 , 22) , 60일 14) , 90일 23) , 120일 16) 등 다양하였고, 연구자가 病情을 고려하여 30일-90일 17) , 20일-30일 24) 혹은 30일-70일 20) 등 다양한 기간을 설정하기도 하였다. 치료의 평가는 치료군과 대조군을 통계적으로 비교하여 P<0.05인 경우 유의한 것으로 평가하였다.
Summary of Chinese journals for RVO in RCTs
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RCT : randomized controlled trial, Tx : treatment group, Con : active control group, HM : herbal medication, IV : intra-venous(ly) injection, IP : Intraperitoneal injection, PO : per Os, by mouth, m:Months, d : Days, y : Years
- 2. 논문의 질평가 방법
본 연구의 대상 논문들의 질 평가는 무작위배정비교임상시험인 경우 추천되는 코크란그룹의 비뚤림 위험 평가(Risk of bias) 13) 를 사용하였다. 코크란의 비뚤림 위험 평가(Cochrane’s Risk of bias) 도구로 RCTs 논문을 평가한 결과, 모든 RCTs 논문에서 비뚤림을 측정하는 분야인 선택비뚤림(무작위 배정순서 생성, 배정순서 은폐), 실행 비뚤림, 결과확인 비뚤림, 탈락 비뚤림, 보고 비뚤림 중에서 Peng 14) 의 논문은 무작위 배정에서 난수표를 사용하여 low grade bias로 평가하였고, 보고 비뚤림에서 정립된 평가 변수가 아니라고 판단되어 high grade bias로 평가한 것 외에 나머지 RCTs 논문에서는 비뚤림을 평가하기 위한 언급이 없어서, 비뚤림에 대한 위험을 판단하기 어려웠다( Fig. 2 , Fig. 3 ).
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Risk of Bias graph.
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Risk of Bias summary.
- 3. 대상환자 분석
망막정맥폐쇄증의 진단기준을 제시한 연구는 6편 16 , 18 , 19 , 21 - 23) 으로 환자의 자각증상과 검안경, 안저형광조영술등으로 망막정맥주변의 혈관장애를 관찰함으로써 확정하고 있으며, 연구대상에 대한 포함기준에 대한 언급은 3편 14 , 15 , 18) 에 있었고, 제외기준은 2편 15 , 18) 에 있었다( Table 2 ). 망막정맥폐쇄 환자의 구분을 허혈성과 비허혈성으로 구분한 연구는 1편 17) 이었고, Feng 24) 은 허혈성환자를, Peng 14) 은 비허혈성환자를 대상으로 하였다. 이외의 논문은 언급이 없었다. 또한, 폐쇄된 정맥의 위치를 구분한 연구는 4편 15 - 18) 이었다.
Diagnostic Criteria, Inclusion Criteria, Exclusion Criteria and Classification of OVR of Chinese journals for RVO in RCTs
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Diagnostic Criteria, Inclusion Criteria, Exclusion Criteria and Classification of OVR of Chinese journals for RVO in RCTs
- 4. 증상에 따른 분기 및 변증 유형 분류
한약치료를 위하여 연구자들이 대상환자를 어떻게 구분했는지 증징, 변증, 분기로 구분하여 Table 3 에 제시하였다. 증상에 따른 RVO의 分期를 구분한 연구는 2편 15 , 20) 이었고, 증상에 따른 RVO의 辨證을 구분한 연구는 6편 14 , 16 , 21 - 24) 이었고, 分期와 辨證을 혼합한 연구는 2편 17 , 18) 이었다. Xie 19) 의 경우 중의진단표준을 제시하여 연구대상을 명확히 하였다. 分期別 구분의 경우 전기, 중기, 후기, 말기의 4단계로 구분한 것은 1편 17) , 출혈기, 어혈기 조기, 허혈기 중기, 어혈기 만기의 4단계 구분은 1편 20) 이었고, 초기, 중기, 후기의 3단계 구분은 1편 15) 이었고, 조기, 중기, 만기의 구분은 1편 18) 이었다. 변증은 여러 가지가 제시되었는데, 많이 언급된 순서로 나열하면, 肝陽上亢 14 , 15 , 17 , 21 , 24) 과 氣滯血瘀 14 , 16 , 18 , 21 , 24) 가 5회이며, 陰虛火旺 17 , 18 , 22 , 23) 은 4회이고, 肝火旺盛 17 , 23) , 脾氣虛弱 17 , 18) , 脾虛氣弱 16 , 24) , 氣虛血瘀 21 , 23) 은 2회이며, 肝鬱血瘀 24) , 肝鬱血熱 16) , 肝鬱氣滯 17) , 肝膽火熾 18) , 肝膽實火 22) , 氣滯血鬱 23) , 氣血瘀阻 23) , 痰濁阻滯 18) , 水濕停滯 18) 는 1회씩 언급되었다. 辨證에 대한 언급이 없는 논문은 1편 19) 이었다. Ju 17) 의 경우는 먼저 분기별로 구분하고 다시 5개의 변증으로 재분류하였고, Jiang 18) 의 경우는 早期를 肝膽火熾型, 陰虛火旺型, 脾氣虛弱型으로, 中期를 氣滯血瘀型, 痰濁阻滯型, 水濕停滯型으로 세분화 하였고, 晩期는 별도의 변증설명이 없다.
Symptoms and Signs, Syndrome differentiation, Staging differentiation of Chinese journal for OVR in RCTs
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Symptoms and Signs, Syndrome differentiation, Staging differentiation of Chinese journal for OVR in RCTs
- 5. 분기 및 변증 유형별 치법과 처방 분류
각 변증 및 분기별로 사용된 치법과 처방을 정리하여 Table 4 에 제시하였다. 치법으로 언급된 것은 滋陰降火 22 , 23) 가 2회이며, 凉血止血 18) , 凉血祛瘀通絡 18) , 活血化瘀 軟堅散結 18) , 止血凉血 活血化瘀 15) , 解鬱理氣 止血化瘀 15) , 化瘀利水 軟堅散結 15) , 活血淸熱 22) , 平肝潛陽 22) , 活血通竅 23) , 疏肝解鬱 行氣活血 23) , 淸肝瀉火 23) , 補氣活血化瘀 23) , 平肝潜陽 化瘀止血 16) , 理氣解鬱 化瘀止血 16) , 補脾益氣 攝血摄血止血 16) , 疏肝解鬱 凉血化瘀 16) , 活血行氣 疏肝解鬱 24) , 平肝潜陽 滋陰凉血 24) , 補脾益氣攝血 24) , 疏肝解鬱 凉血止血 24) , 凉血止血 活血化瘀 20) , 活血化瘀 20) , 活血化瘀 軟堅散結 20) , 渗濕利水 20) , 滋補肝腎 活血化瘀 20) 등이 1회씩 언급되었다. 治法을 언급하지 않은 논문은 4편 14 , 17 - 19) 이었다. 사용된 처방명이 명확하지 않은 논문은 4편 15 , 17 , 19 , 22) 이며, 나머지 7편은 처방명을 밝히고 있며, 실제 사용은 기존의 처방에 가미하여 사용하였다. 사용된 기존처방을 빈도수 순서로 보면 血府逐瘀湯 14 , 16 , 18 , 20 , 21) 이 5회, 補陽還五湯 18 , 21 , 23) , 天麻鉤藤飮 14 , 16 , 21) 이 3회 丹梔逍遙散 16 , 24) 이 2회, 生蒲黃湯 18) , 通竅活血湯 23) , 知栢地黃丸 23) , 柴胡疏肝散 23) , 龍膽瀉肝湯 23) , 補中益氣湯 16) , 活血破瘀湯 24) , 地龍煎 24) , 歸脾湯 24) , 生蒲黃散 20) 등이 각 1회씩 사용되었다.
Treatment methods and Herbal medications of Chinese journal for OVR in RCTs
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Treatment methods and Herbal medications of Chinese journal for OVR in RCTs
- 6. 치료효과 판정 기준
모든 논문에서 치료효과의 판정기준을 제시하고 있다( Table 5 ). 治愈의 기준으로 제신된 것은 시력이 발병이전으로 회복되거나, 1.0이상으로 회복되거나, 시력검사상 4줄이상의 회복을 보이며, 안저출혈은 흡수되고, 형광안저촬영상 정상이고, 합병증이 없어야 14 - 19 , 21 , 22 , 24) 한다. 無效의 판정은 시력의 변화가 없거나 도리어 하강하거나, 안저출혈이 흡수되지 않거나 오히려 증가하는 경우이거나, 형광안저촬영상 호전이 안되고 합병증이 있는 경우 14 - 19 , 21 - 24) 이다. 顯效 혹은 有效의 경우는 시력의 변화가 있고, 안저출혈이 흡수되고 있거나 출혈면적이 줄어들고 있으며, 형광안저촬영상 호전정도 14 - 19 , 21 - 24) 로 판단한다.
Curative effect evaluation of Chinese journal for OVR in RCTs
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Curative effect evaluation of Chinese journal for OVR in RCTs
고 찰
망막정맥폐쇄는 성인에서 당뇨망막병증 다음으로 많이 일어나는 혈관 질환으로 시력 상실의 주요한 원인이 된다 25) . 대부분의 망막정맥폐쇄는 90%가 50세 이상의 고연령에서 나타나며 26 - 28) , 성비 차이는 명확하지 않다 29 , 30) . 50세 이상의 유병율은 1.1%를 보이며, 노령인구의 증가와 당뇨병 유병율의 증가속도로 볼 때 다양한 유리체망막 질환이 앞으로 시력 저하 및 실명에 중요한 원인이 될 것으로 예상되면, 이에 대한 대비가 필요할 것으로 보인다 31) . 망막정맥폐쇄를 유발하거나 촉진하는 인자로는 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 개방각녹내장, 혈액 응고 및 혈액 점도 이상이 있다. 혈액의 점도를 높이는 원인으로는 적혈구증다증, 고지혈증, 백혈병, 단백이상, 혈소판 이상, 혈액 응고계의 이상 등이 알려져 있다 32 - 35) .
본 연구는 망막정맥폐쇄를 대상으로 하는 한약치료 임상연구의 경향을 알아보고자 선정방법에 따라 논문 11편을 연구대상으로 하였다. 연구대상자의 평균연령은 40대 후반에서 60대 초반으로 나타났고, 성비는 대체로 비슷하였다( Table 1 ). 모든 논문에서 대조군에 비하여 치료군이 모두 망막정맥폐쇄 치료에 효과적인 것으로 나타났다. 이러한 결과에 대한 질 평가로 비뚤림 위험평가를 수행하였다. 비뚤림 위험 평가는 체계적인 오류로 결과나 추정에 있어 참값에서 벗어난 비뚤림의 정도를 평가하는 것으로 임상연구가 무작위배정되었는지 여부, 배정순서가 은폐되었는지 여부, 참여자, 연구자, 결과 평가자가 눈가림 되었는지 여부, 결과 자료가 충분히 제공되었는지 여부, 기타 주요 비뚤림이 있는지 여부등을 평가한다 13) . 본 연구의 대상 논문 모두에서 체계적 오류가 발생될 위험 정도인 비뚤림 위험에 대한 명확한 서술이 없었으므로, RCTs의 질은 매우 낮다고 생각된다( Fig. 2 , Fig. 3 ).
망막정맥폐쇄의 진단은 시력측정, 안압측정, 검안경, 형광안저촬영등으로 이루어지는데 1) 본 연구의 논문들은 갑작스런 시력저하, 검안경과 형광안저촬영에 의한 이상소견으로 망막정맥폐쇄를 진단하고 있다( Table 2 ). 망막정맥폐쇄는 위치에 따라 중심망막정맥폐쇄, 분지망막정맥폐쇄, 반중심망막폐쇄으로 구분되고, 더불어 허혈성과 비허혈성의 구분이 필요한데, 본 연구의 논문 중 이를 구분한 4편 15 - 18) 에서만 대상자의 질병상태를 추측할 수 있다. 또한, 6편 15 , 16 , 18 , 19 , 21 - 23) 의 논문에서 밝힌 진단기준은 임상이나 연구에서 참고할 필요가 있다( Table 2 ).
본 연구에서 발생원인에 대한 설명은 없었다. 다만, Wang 21 , 23) 은 고혈압이나 당뇨병과의 망막정맥폐쇄와의 관계를 진단에 활용하고 있는데 망막정맥폐쇄의 원인을 고려할 때 이 또한 임상적으로 참고할 가치가 있다고 생각된다.
망막정맥폐쇄증과 유사한 한의학적 병명은 暴盲 10 - 12) 으로, 『六科證治準繩』 36) 에서 처음 기술하였다. 『六科證治準繩』에서는 이 질환에 대하여 ‘平日素無他病, 外不傷輪廓, 内不損瞳神, 倏然盲而不見也’라하여 평소 다른 질병이 없다가 발생하는 갑작스런 시력저하를 지칭하고 있다. 망막정맥폐쇄증의 주된 증상이 시력감소 및 시야변화1)이므로 暴盲과 망막혈관폐쇄는 연관이 있다고 생각된다.
망막정맥폐쇄의 적절한 치료를 위하여 分期 15 , 20) 나 辨證 14 , 16 , 21 - 24) 으로 구분하거나, 이 둘을 혼합 17 , 18) 하여 사용하였다. 분기는 3단계 혹은 4단계로 구분하였는데, Ju 17) 의 경우 全期는 시력저하, 안저의 정맥확장, 안저출혈, 망막의 水腫이 있는 경우이고, 中期는 시력저하와 안저출혈이 暗紅하게 관찰되는 시기이고, 後期는 시력저하, 출혈의 소실, 삼출물의 출현이 있는 시기이고, 末期는 시력회복이 안되고, 안저의 삼출물은 소실되는 시기로 보았다. Jiang 18) 은 早期는 안저출혈 15日 이내로 시력이 갑자기 저하되고 충혈, 수종, 망막정맥의 확장 등이 보이는 시기이고, 中期는 안저출혈 15일에서 2개월 사이로 갑작스런 시력저하와 시각신경유두의 충혈, 水腫, 暗紅色이나 鮮紅色의 망막출혈이 있는 시기이고, 晩期는 病程이 수개월 동안 진행되어 시력저하가 뚜렷하고, 출혈은 대부분 흡수되었으나 삼출물이 발생하고 水腫이 있는 시기로 구분하였다. Li 15) 는 初期는 망막정맥이 붓고, 출혈이 보이는 시기이고, 中期는 망막정맥에 水腫과 혼탁이 있으며, 대량의 출혈이 나타나는 시기이고, 後期는 출혈은 흡수되었으나 삼출물은 여전히 있고, 水腫과 섬유증식이 있는 경우로 구분하였다. 이들의 의견을 종합하면 시력저하와 출혈의 시작시기는 初期에 해당되고, 출혈량이 많으며 망막정맥 및 그 주변으로 대량의 출혈이나 암흑색의 출혈이 보이면 中期에 해당되고, 後期 혹은 末期는 出血은 흡수되나 시력저하가 좋아지지 않고, 삼출물이나 水腫등이 있는 시기로 요약될 수 있다( Table 3 ).
辨證의 경우는 환자들의 증상에 따라 구분하고 있다. Wang 21) 의 경우 眼脹頭痛, 澁脈, 舌邊尖紅, 舌苔薄白, 視力急降, 胸脇脹悶, 食少噯氣, 乳房脹痛, 煩躁失眠, 月經不調, 情志抑鬱 等을 氣滯血瘀型으로, 少氣懶言, 視物模糊, 神疲乏力, 眼低出血時間長且不吸收, 脈虛無力, 舌淡苔薄, 心悸少寐 等은 氣虛血瘀型으로 頭目脹痛, 眩暈, 耳鳴, 急躁易怒, 視物模糊, 舌紅苔薄黃, 口苦口乾, 脈搏細速 等은 肝陽上亢型으로 구분하였다. Hu 22) 는 舌紅, 苔薄黃, 脈弦, 頭痛眼脹, 口苦口乾, 心煩失眠 等을 肝膽實火型으로, 舌紅, 苔薄, 脈細數, 五心煩熱, 口乾飮不多를 陰虛火旺으로 변증하였다. Feng 24) 은 外眼斷好, 視網膜有火焰狀出血, 水腫, 視乳頭水腫, 胸悶, 歎息, 心悸, 頭痛, 舌暗紅, 脈沈弦을 氣滯血瘀型으로, 頭暈, 耳鳴, 頭目脹痛, 口燥咽乾, 失眠多夢, 腰酸, 舌紅, 少苔, 脈弦長有力을 肝陽上亢型으로 面色萎黃, 身倦乏力, 食少納差, 氣短, 舌淡, 脈虛數을 脾虛氣弱型으로, 胸脇脹痛, 性情急躁, 口苦咽乾, 舌尖紅, 苔薄黃, 脈弦을 肝鬱血瘀型으로 구분하였다. Jiang 18) 은 早期에 肝膽火熾型, 陰虛火旺型, 脾氣虛弱型, 中期에 氣滯血瘀型, 痰濁阻滯型, 水濕停滯型의 구분을 다시 시도하였다( Table 3 ). 증상과 변증의 관계를 보면 이러한 구분은 장부변증의 변증과정과 크게 다르지 않다. 또한, 제시된 16개의 변증을 분석해보면, 肝實證과 관련된 것으로 肝陽上亢 14 , 15 , 17 , 21 , 24) , 肝火旺盛17, 23) , 肝鬱血瘀 24) , 肝鬱血熱 16) , 肝鬱氣滯 17) , 肝膽火熾 18) , 肝膽實火 22) 등이 있고, 瘀血證과 관련된 것으로 氣滯血瘀 14 , 16 , 18 , 21 , 24) , 氣虛血瘀 21 , 23) , 肝鬱血瘀 24) , 氣滯血鬱 23) , 氣血瘀阻 23) 등이 있고, 허증과 관련된 것으로 陰虛火旺 17 , 18 , 22 , 23) , 脾氣虛弱 17 , 18) , 脾虛氣弱 16 , 24) , 氣虛血瘀 21 , 23) 가 있고, 이외에 痰濁阻滯 18) , 水濕停滯 18) 가 있다.
각 분기와 변증에 따른 치법의 관계를 살펴보면, Ju 17) 는 前期에 止血散瘀, 中期에 活血化瘀, 後期에 除痰化瘀, 末期에 補益肝腎하는 치법을 제시하였고, 처방구성도 치법에 맞게 구성하였다. Li 15) 의 경우는 初期에 止血凉血, 活血化瘀하고, 中期는 解鬱利氣, 止血化瘀하고, 후기에는 化瘀利水, 軟堅散結하였다. Li 20) 는 出血期에 凉血止血, 活血化瘀하고, 瘀血期 早期에는 活血化瘀, 瘀血期 中期에는 活血化瘀, 軟堅散結, 散濕利水하고, 瘀血期 晩期에는 滋補肝腎, 活血化瘀 하였다. Jiang 18) 은 早期에 凉血止血, 中期는 祛瘀通絡, 晩期는 活血化瘀, 軟堅散結하는 치법을 제시하였다.
변증에 따른 치법으로 Hu 22) 는 活血淸熱法을 기본으로 肝膽實火의 경우는 平肝潛陽하고 陰虛火旺의 경우는 滋陰降火하였다. Wang 23) 은 氣血瘀阻型은 活血通竅, 陰虛火旺型은 滋陰降火, 氣滯血瘀型은 疏肝解鬱과 行氣活血, 肝火亢盛型은 淸肝瀉火, 氣滯血瘀型은 補氣活血化瘀하였다. Chen 16) 은 肝陽上亢은 平肝潛陽과 化瘀止血하고, 氣滯血瘀는 利氣解鬱과 化瘀止血하고, 脾氣虛弱은 補脾益氣와 攝血止血하고, 肝鬱血熱은 疏肝解鬱과 凉血化瘀하였다. Feng 24) 은 氣滯血瘀型에 活血行氣와 疏肝解鬱하고, 肝陽上亢型에 平肝潛陽하고 滋陰凉血하고, 脾虛氣弱型은 補脾益氣攝血하고 肝鬱血瘀型은 疏肝解鬱, 凉血止血하였는데, 이것은 증상을 바탕으로 질병의 성질을 이해하고 적합한 치법과 처방을 구성하는 변증론치 이론에 부합된 연구를 진행했다고 볼 수 있다. 즉, 망막정맥폐쇄증과 함께 한의학적으로 진단된 환자의 상황을 판단하고 적합한 변증을 수행한 것이라고 생각된다. 따라서 본 연구에서 빈도가 높은 변증은 肝實證, 瘀血證, 陰虛火旺과 같은 虛證이지만 임상연구의 설계에 따라 다양한 변증이 가능할 것으로 보인다.
연구자가 개발한 처방을 사용한 경우는 4편 15 , 17 , 19 , 22) 이었고, 이미 알려진 기존처방을 사용한 경우는 7편이었다. 연구자들이 기본처방을 선정한 기준이나 이유의 설명은 없다. 기존처방을 사용한 7편을 분석하면 다음과 같다. 사용된 총 처방은 14개이며, 어혈에 사용하는 血府逐瘀湯, 補陽還五湯은 6편 14 , 16 , 18 , 20 , 21 , 23) 에 사용되었고, 肝實證에 사용하는 天麻鉤藤飮은 3편 14 , 16 , 21) 에 사용되었다. 이러한 처방사용은 망막정맥폐쇄의 변증분류가 肝實證과 瘀血證이 많은 것과 관련이 있는 것으로 생각된다.
한약치료에 대한 효과는 모든 연구에서 대조군에 비하여 유의한 효과가 있었다(P<0.05). 치료효과의 판정기준은 Table 5 와 같이 여러 가지 방식을 채택하고 있다. 주요 지표는 시력의 회복과 안저출혈의 흡수, 형광안저촬영상 정상으로의 회복이다.
결 론
망막혈관폐쇄의 변증과 한약처방에 관한 최근 15년간의 논문 11편을 분석한 결과 다음과 같은 결론을 얻었다.
망막혈관폐쇄의 한약치료에 대한 효과는 치료군 모두 대조군에 비하여 통계적으로 유의한 호전을 보였으나, 연구의 질은 매우 낮다. 망막혈관폐쇄는 증상의 완급이나 경중에 따라 분기별 구분과 환자의 상태에 따른 변증이 가능하다. 변증은 실증으로 肝實證과 瘀血證이 많이 언급되었고, 虛證은 陰虛火旺이 많이 언급되었고, 치법은 각 변증에 부합되게 다양하게 언급되었다. 망막혈관폐쇄에 대한 처방으로 血府逐瘀湯, 補陽還五湯, 天麻鉤藤飮 등이 많이 언급되었다. 치료기준으로는 시력의 회복, 안저출혈의 흡수, 형광안저촬영상 정상으로의 회복을 제시하였다.
Acknowledgements
본 연구는 2012학년도 후반기 상지대학교 교수 연구년 지원에 의해 수행하였습니다.
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