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Acupuncture, ST-36 Electroacupuncture and Moxa Treatment of Abdominal Pain due to Bowel Obstruction in Cancer Patients : Case Report
Acupuncture, ST-36 Electroacupuncture and Moxa Treatment of Abdominal Pain due to Bowel Obstruction in Cancer Patients : Case Report
Journal of Physiology & Pathology in Korean Medicine. 2014. Apr, 28(2): 238-242
Copyright © 2014, The Korean Association of Oriental Medical Physiology
  • Received : January 10, 2014
  • Accepted : March 14, 2014
  • Published : April 25, 2014
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소연 김
준용 최
성하 박
정남 권
인 이
진우 홍
창우 한
yeast10@hanmail.net

Abstract
Here we described 2 cancer patients treated by acupuncture for abdominal pain as a complication of bowel obstruction. The patient 1, 43-year-old man was treated with surgery, radiotherapy and chemotherapy for rectal cancer. Two years after surgery, he complained of acute abdominal pain due to small bowel adhesion band. Bowel obstruction and symptoms were not improved by conservative therapy like as fasting, keeping Levin tube, and fluid therapy. 4 months later, he could eat a little rice water, but ileus and abdominal pain persisted despite of applying opiod drug and patch. Got started on acupuncture, electroacupuncture(ST-36) and moxa treatment, pain was relived gradually. He could stop opioids 1 month later and ileus was improved after acupuncture therapy for 2 months. The patient 2, 65-year-old woman got hepatectomy, cholecystectomy, and chemotherapy with cholangiocarcinoma. 6 months after surgery, she got laparotomy again for biopsy of new mass around ascending colon. She started eating after gas passing, but felt abdominal distension. Diffuse paralytic ileus was diagnosed by abdominal X-ray, and she got started conservative therapy. During ST-36 electroacupuncture therapy, symptoms like abdominal pain and distension were improved and could stop opiod patch. But eating aggravated ileus again and clinical finding of mechanical bowel obstruction was appeared. Based on these cases, acupuncture and moxa therapy could be helpful for improving abdominal pain and ileus, but possibility of malignant bowel obstruction should be considered especially in cancer patients.
Keywords
서 론
장폐색은 장관 내용물의 정상적인 유동성이 방해될 때 일어나는데, 방해되는 기전에 따라 장관이 폐쇄되어 발생되는 기계적 폐색과 실제 폐쇄는 없으나 운동이 소실되어 발생하는 마비성 장폐색으로 분류할 수 있다. 1) 특히 말기 암환자에서의 장폐색은 수술 후 유착 및 암의 직접적인 폐색, 복막전이로 인한 폐색 등 기계적 장폐색이 많은 부분을 차지한다 2) .
보존적 치료를 통해 완전 폐색의 경우 30%, 부분폐색의 경우 80%에서 24시간 내에 호전을 보인다. 그러나 48시간까지 호전이 없거나 악화되면 수술을 시행하고, 장관의 교액이나 closed loop가 의심되는 경우는 응급수술이 필요하다 1) . 보존적 치료는 수액 투여로 혈류량 감소와 전해질 이상을 교정하고 경비위관을 이용하여 배액술을 시행하는 것으로 직접적인 치료가 되지는 않는다. 또한 장폐색으로 인한 복통, 구토, 복부 팽만 등의 증상은 조절이 어려워 말기 암환자에서 예후를 악화시키는 원인이 된다 2) .
장폐색의 한의학적 치료와 관련된 국내 보고는 모두 한약 및 침구 치료 효과에 대한 증례보고로 대체로 뇌졸중 환자나 특별한 원인 없이 발생한 마비성 장폐색에 대해 대변불통을 해결하기 위해 大柴胡湯 복용 3) 및 灌腸 4) , 淸肺瀉肝湯 5) , 三和散 6) , 巴豆 7 , 8) , 甘遂 9) 를 복용시키거나 위장 기능을 촉진하기 위해 排氣飮 10) , 比和飮 11) , 附子理中湯 12) 을 투여한 치료 경과에 대해 보고하였다. 또한 개복수술 과거력으로 유착성 장폐색이 진단되거나 의심되는 환자에게 大柴胡湯투여 13) 및 灌腸 14) , 蟠蔥散 15) 을 투여하여 호전되었다는 보고가 있지만 침 치료만 시행하여 효과를 보고한 것은 없었다.
본 논문에서는 말기암 환자에서 발생한 장폐색에 대해 보존적 치료만으로 호전이 없어 침구 치료 및 족삼리 전침 치료를 병행한 2례의 치료 결과에 대하여 보고하고자 한다.
증 례
- 1. 증례 1
1) 환자 : 박○○, 남자 43세, 172 cm, 55.6 kg.
2) 진단명 : 직장암 (pT3N2Mo, adenocarcinoma), 복막 전이암, 장폐색
3) 주소증 및 초진소견 : 腹痛, 舌微紅苔薄白, 脈沈細, 腹直筋軟急및 腹皮緊張. 장음항진. 肝氣鬱結.
4) 발병일 및 치료기간 : 2012년 5월 20일 심한 복통으로 응급실 내원하여 양방병원 입원 치료받고 퇴원 후 2012년 7월 10 ~ 9월 10일 주 3회 OO대학교 부속한방병원 외래에서 한방내과 전문의가 침구치료 시행함.
5) 과거력 : 별무.
6) 가족력 : 별무.
7) 사회력 : 회사원. 흡연 (-) 음주 (-)
8) 현병력 : 2011년 5월 19일 직장암으로 복회음절제술 후 방사선 요법 28회, 화학요법 (Fluorouracil 6회, oxaliplatin + xeloda 2회) 시행 후 2012년 03월 12일 복부 CT 검사 상 종양 복막전이 및 유착 밴드 (adhesion band) 로 인한 단순 소장 폐색 (Simple obstruction of small bowel) 진단받음. 입원치료로 보존요법 (금식 및 Levin-tube 유지) 시행 후 장폐색 (ileus) 호전됨. 다시 화학요법 (Folfili 4회) 시행 후 5월 20일부터 오심, 구토 있으면서 복통 심해져 응급실 방문하고 복부 CT 검사 상 소장 폐색이 더 심해져 입원 치료하여 보존치료 및 항생제 투여 받음. 이후 미음, 죽 식이 및 배변 가능한 상태로 호전되었으나 단순 복부 촬영 상장폐색 호전 없어 7월 9일 일단 퇴원 후 재입원하기로 하였으나 환자 한방치료 원하여 외래 내원함.
9) 처치 및 투약 : Oxycontin CR 10mg, Ircodon 5 mg, Durogesic 25 mcg/H patch
10) 한방치료 : 足三里 전침(3Hz, 30분, Constant mode) 및 中脘, 下脘, 天樞, 合谷, 太衝, 太淵 일반 침 치료(동방침구사 30×0.2 mm, 20 mm 자입, 30분 유침) , 中脘 신기구(1장, 30분)
11) 치료경과 : 직장암 수술 후 장루 상태로 초기에 수양성 설사 지속되고 죽 2 숟가락 정도 식사 가능하며 식후 복통 지속됨. 치료 10일 후 (7월 19일) 복통 강도는 비슷하나 빈도 감소된 상태로 유지되었으며 입원치료 시 받던 수액치료 못 받아 기력저하 호소함. 치료 2주 후 (7월 23일) 대변 죽 성상으로 약간 굳어졌으나 밥 식이로 변경하면서 복통 빈도 다시 증가함. 다시 죽 식이로 변경하고 복통 빈도 감소하여 진통제는 통증 심할 때만 복용함. 치료 4주 후 (8월 14일) 심한 통증은 없이 우리한 통증만 지속되어 진통제, 패치 등 모두 적용 안하고 밥 식이로 변경함. 치료 6주 후 (8월 29일) 부터 공복감 증가하고 식사량 늘어났으며 치료 8주 후 (9월 10일) 고형 변으로 배변하고 복통 없는 상태 일주일이상 지속되어 치료 종료함. 복부 X-ray 상 부분 폐색 소견은 치료 10주 후 (9월 28일) 에도 남아있었으나 14주 후 (10월 29일) 정상 X-ray 소견 보인 후 폐색 재발 없이 양호한 상태 지속됨.
12) 검사
(1) Lab findings : 치료 직전 백혈구 수치 3,800으로 정상보다 약간 낮았으나 치료 종료 직후 4,750 /uL으로 증가하고 빈혈(Hemoglobin 10.4 → 13.5 g/dL) 및 영양상태 개선됨( Table 1 ).
Lab finding in the patient 1.
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Lab finding in the patient 1.
(2) Abdomen X-ray : 침구 치료 전 (7월 9일) diffuse paralytic ileus in abdomen 소견 보였으나 치료 종결 후 (9월 28일) 부분 폐색 소견으로 가스 감소하고 종료 1개월 후 (10월 29일) 정상 소견 보임( Fig. 1 ).
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Simple abdomen in the patient 1.
(3) CT abdomen : 치료 전 (5월 21일) 복부 CT 소견 상 복막전이 암 및 소장 유착으로 인한 폐색 지속 소견 있었으나 치료 종료 직후 (9월 21일) 소장 폐색 소견 소실됨( Fig. 2 ).
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Results of abdominal computerized tomography in the patient 1.
- 2. 증례 2
1) 환자 : 김○○, 여자 65세, 157 cm, 47.9 kg.
2) 진단명 : 담도암 (T1-2N1MO), 복막 전이암, 장폐색
3) 주소증 및 초진소견 : 腹痛, 脹滿, 嘔吐. 수술 전부터 소화불량 있었으나 수술 후 위부 팽만감 심해 터질듯한 느낌이며 공복감 없음. 面白, 舌淡白, 脈沈細, 腹部膨滿 腹皮軟弱. 장음소실. 氣虛 및 水飮停滯.
4) 발병일 및 치료기간 : 2012년 6월 13일 조직검사 위한 개복 수술 받고 죽 식사 후 장폐색, 구토 소견 보임. 6월 20일부터 금식 시작한 상태에서 내원하여 8월 02일까지 양방병원 입원상태로 주 1~3회 OO대학교 부속한방병원 외래에서 한방내과 전문의가 침구치료 시행함.
5) 과거력 : Hypertension
6) 가족력 : 별무.
7) 사회력 : 전업주부, 흡연 (-) 음주 (-)
8) 현병력 : 담도암으로 2011년 12월 8일 간 및 담낭 절제 수술받고 2012년 5월 20일까지 화학요법 (leucovorin 30mg, Fluorouracil 640mg 5차) 시행 후 PET CT 상 우측 상행 대장주위 종양 관찰되어 6월 13일 개복하여 조직검사 시행함. 2일 후 가스 배출되어 미음, 죽 식이 하였으나 식이 3일 후 (6월 18일)부터 복부팽만 호소하고 단순 복부 촬영 (Simple Abdomen) 상 미만성 장마비 (diffuse paralytic ileus) 소견 보여 금식 유지하면서 2일 후 (6월 20일) 입원 상태로 한방병원 외래 내원함.
9) 처치 및 투약 : 금식 기간 중 수액 (Nutriflex, Soybean oil, Smofkabiven) 및 Durogesic 25 mcg/H patch. 소변 량 감소 시 Lasix, 구토 시 Meckool, 통증 호소 시 Dicknol, Pethidine 추가 IV 투여.
10) 한방치료 : 足三理 전침 (3Hz, 30분, Constant mode)
11) 치료경과 : 물 포함하여 금식하고 수액 처치 중인 상태에서 전침 치료 시행하여 익일부터 (6월 21일) 터질듯한 느낌의 창만감은 조금 감소함. 가스 빠지는 느낌 증가하여 치료 10일 후 (7월 5일) 부터 미음 식사하였으나 식후 심해지는 팽만감으로 몇 숟가락 정도 밖에 섭취 못함. 치료 2주 후 (7월 6일) 식후 복부 팽만감은 남아있지만 불편감은 감소하여 죽 식사 시작함. 치료 3주 후 (7월 12일) 단순 복부 촬영 상 air fluid level 보여 다시 금식하고 수액처치 받기 시작하면서 복부 창만감 증가함. 복수천자 시행했으나 50 cc 정도만 나왔으며, 통증 및 구토는 없었으나 청진시 장음 소실됨. 치료 4주 후 (7월 17일) 복부 불편감 다시 감소하기 시작하면서 일주일 이상 불편감이 거의 없는 상태로 유지되었으나 치료 5주 후 (7월 23일) 뉴케어, 물 등 섭취하면서 구토, 설사시작됨. 금식 지속 상태에서 복부 팽만감 증가하고 이후 큰 차도없이 양방병원 퇴원하면서 치료 중단됨.
12) 검사 경과
(1) Lab-finding : 치료 전 (6월 13일) 백혈구 수치 5,170으로 정상이었으나 1개월 후 장폐색 외 감염원 불명으로 11,280 /uL으로 상승하여 항생제 투여되었음. Hemoglobin (11.5 g/dL) 및 Total protein (4.5 gm/dL), Abumin (2.7 g/dL), Total cholesterol (139 mg/dL) 등 영양 관련 상태 점차 악화 소견 보였음. CEA 39.08에서 1개월 후 1472.45 ng/mL로 증가함.
(2) Abdomen X-ray : 치료 전 (6월 18일) diffuse paralytic ileus에서 치료 1주일 후 (6월 26일) 정상 소견 보였으나 식이 시작하면서 치료 3주 후 (7월 10일) small bowel ileus with air-fluid levels. mechanical ileus, more likely 소견 나타남( Fig. 3 ).
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Simple abdomen in the patient 2.
(3) CT abdomen : 치료 도중 (6월 19일) CT 판독 상 Large amount of ascites, peritoneal nodular thickening and omental cakes. Peritoneal carcinomatosis. 으로 복수 및 복막 전이암 진단됨.
고 찰
개복 수술 후 발생하는 장폐색은 선행 질환과 관계없이 장유착에 의한 것이 가장 흔하지만 악성종양 수술 후에는 종양의 재발 특히 복막 재발에 의한 경우가 적지 않게 관찰된다 16) . 증례 1의 경우 대장암 수술 후 소장 유착으로 인한 장폐색 이었으며, 증례2는 담도암 환자로 조직검사를 위한 개복 수술 후 장 마비가 지속되다가 3주 후 기계적 장폐색 소견이 나타났다. 두 환자 모두 48시간 이상의 보존적 치료에도 큰 호전이 없었고, 복막에 종양이 전이된 상태였다.
보존적 치료는 금식을 통해 장관을 휴식시키고, 수액과 전해질 공급으로 혈류랑 감소와 전해질 이상을 교정하며, 경비위관을 통해 공기와 위액을 제거하여 장관을 감압하는 것이다 17) . 일반적으로 48~72 시간의 보존적 치료 후 호전이 없을 경우 수술이 권유되나 말기 암환자의 경우 전신적 상태에 따른 수술 후 예후 악화의 문제로 시행이 어려운 경우가 많다 2) .
본 증례 환자들의 경우 수술 적응증이 되지 않았고, 장폐색으로 인한 복통, 구토 등의 증상을 심하게 호소하였다. Cheadle 등은 장폐색에서 복통 (92%), 구토 (82%), 복부 압통 (64%) 및 팽만 (59%) 이 가장 흔한 증상이라고 보고하였으며 18) , 이에 대한 치료는 약물요법이나 수액, 비강 영양관을 통한 증상 완화요법이나 증상 조절에 한계가 있다. 특히 장폐색이 있는 말기암 환자에서는 근본적으로 증상이 조절 되지 않아 예후가 약 3개월 정도로 나쁜 것으로 보고되고 있다 2) . 본 증례에서도 복통으로 Oxycontin, Ircodon 및 Fentanyl durogesic patch와 같은 마약성 진통제가 적용되고 있음에도 통증이 지속되었다.
또한 마약성 진통제는 기계적 폐색으로 인한 위장관 경련통의 경우 적응증이 되지만, 위장관 운동 억제 효과가 있어 가성 장폐색에서는 투여를 중단해야 한다. 그럼에도 불구하고 통증 조절을 위해 투여되어 장폐색을 악화시키는 경우가 있다 1 , 17 , 19) . 특히 증례1의 경우 부분 폐색으로 소량의 식사가 가능했음에도 장기간 호전되지 않았던 요인으로 마약성 진통제를 들 수 있으며, 실제 침구 및 족삼리 전침 치료로 복통이 완화되어 진통제를 중단하면서 장폐색이 호전되는 경과를 보였다.
그러나 증례2의 경우 족삼리 전침 치료가 복통 호전 및 진통제 사용 감소 효과를 보이고 일시적으로 장폐색이 호전되기도 하였으나 식이로 인해 다시 악화되는 경과가 반복되면서 치료가 되지 않았다. 이에 대한 원인으로 환자가 양방병원에 입원 중인 상태여서 주 1~3회로 침 치료 간격이 뷸규칙적이었고, 복부 팽만 및 통증으로 환자가 앙와위를 유지하기 어려워 다른 침구 치료를 병행하지 못하고 족삼리 전침만 시행된 점을 들 수 있다. 그러나 근본적으로는 식사를 전혀 못할 정도로 상태가 나빴던 점과 치료 3주 후 단순 복부 촬영상 air-fluid level 및 기계적 장폐색 소견, CT 상 복막 전이암이 급격히 나타난 것으로 볼 때 악성 장폐색이 원인으로 여겨진다.
중국에서 족삼리, 내관 등의 침 치료가 수술 후 위 마비 20) , 마비성 장폐색 21) 을 호전시키고 유착성 장폐색 22) 에 대해서도 치료효과를 높이는 것으로 보고되어 있으나 국내에서는 주로 한약 투여 혹은 관장 효과가 보고되어 있다 3 - 15) . 장폐색 환자들이 금식상태이거나 식이 제한으로 한약 투여가 어려운 경우가 많으므로 보존적 치료에 침 치료를 추가하여 상태를 개선시킬 수 있다면 더 많은 환자에게 적용이 가능할 것이다.
침구 치료 기전에 있어서는 특히 족삼리 전침이 동물 실험에서 central opioid pathway를 통해 내장통을 감소시키는 것으로 알려져 있다 23) . 또한 소장 운동 및 대장 수축을 증가시키고 morphine의 십이지장 연동운동 억제효과는 감소시키며, 스트레스로 유발된 대장 수송 항진은 억제시키는 효과가 있다고 보고되어 있다 24) . 따라서 족삼리 전침이 진통 및 장운동 조절 효과를 나타냈을 가능성이 있으며, 다른 혈자리의 치료 기전은 향후 연구될 필요가 있다.
다만 기계적 장폐색에서 보존적 치료에도 불구하고 상황이 악화되어 교액의 가능성이 있는 경우에는 응급 수술이 진행되어야 하므로 주의가 필요하다 18) . 또한 위장관 종양이나 난소암의 경우 악성 위장관 폐색의 가능성이 높고, 이 경우 침 치료만으로 호전이 어려울 수 있으므로 수술이나 완화적 시술을 고려해야 한다 2) . 위암 수술 2년 후 발생한 불완전 소장 폐색으로 2주간 침치료를 시행하여 장음과 연동운동이 증가했으나 가스가 배출되지 않고 장폐색이 더 심해져 수술 받은 결과 전이암으로 인한 소장 폐색이 발견된 증례에 대한 보고가 있다 25) . 이와 같은 악성 폐색의 경우 침 치료로 장운동이 증가하면 오히려 복통이 심해질 수 있다.
또한 기존 연구에서 대장 직장암 수술 후 장폐색으로 수술을 시행한 43례 환자 중 장 유착이 24례로 가장 많았는데 특히 수술 후 초기 (4개월 이전) 에 86%로 높았고 시간 경과에 따라 감소했다. 반면 암의 재발에 의한 장폐색은 14례로 4개월 이전 7%, 4~12개월 36%, 12개월 이후 53%로 시간 경과에 따라 유의한 증가를 보였다 16) . 따라서 수술 후 경과 시간, 암의 재발 여부, 침치료에 대한 반응 등을 살펴볼 필요가 있다.
본 증례 및 고찰을 통해 기존 연구를 살펴본 결과 수술 후 장 마비 혹은 유착으로 인한 부분 폐색의 경우 침구 치료 및 족삼리 전침 치료를 통해 통증을 완화하고 장운동을 회복함으로써 장폐색을 호전시킬 수 있을 것으로 기대된다. 다만 말기 암환자의 경우 재발 및 전이로 인한 악성 폐색의 가능성이 높으므로 주의가 요구된다.
결 론
암으로 개복수술을 시행하고 복막 전이암이 발견된 2례의 환자 중 소장 유착으로 부분 폐색되었던 환자의 경우 8주간의 침구 및 족삼리 전침 치료로 복통이 소실되면서 장폐색도 호전되었으며, 장마비 및 악성 장폐색이 의심되었던 환자의 경우 족삼리 전침으로 복통은 호전되었으나 장폐색이 다시 재발하는 경과를 보였다. 기존 장폐색에 대한 보고는 대부분 한약 치료 효과였으며, 한약 투여가 어려운 경우 침구 치료로 장폐색으로 인한 복통을 호전시키고 진통제 사용을 줄일 수 있을 것으로 기대된다. 침구 치료가 위장관 운동 촉진 효과로 장 마비 혹은 유착으로 인한 장폐색을 호전시킬 가능성이 있지만, 특히 암환자에서 경과가 좋지 않을 경우 악성 장폐색을 주의할 필요가 있다.
Acknowledgements
이 논문은 부산대학교 자유과제 학술연구비(2년)에 의하여 연구되었음
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