Advanced
Method of Saliva Collection for Salivary Cortisol Measurement
Method of Saliva Collection for Salivary Cortisol Measurement
Journal of Physiology & Pathology in Korean Medicine. 2014. Apr, 28(2): 223-232
Copyright © 2014, The Korean Association of Oriental Medical Physiology
  • Received : February 13, 2014
  • Accepted : March 31, 2014
  • Published : April 25, 2014
Download
PDF
e-PUB
PubReader
PPT
Export by style
Article
Author
Metrics
Cited by
TagCloud
About the Authors
산호 최
일석 이
인자 송
오종 권
기언 박
해진 홍
강경 성
상관 이
sklee@wku.ac.kr

Abstract
Most of salivary cortisol are an unbound free form reflecting physiological function later. Thus, it is used frequently to evaluate the HPA-Axis and physiological function. Although the needs of salivary cortisol measurement in Korean Medicine is higher and higher, there are not many studies, because the reliability of salivary cortisol measurement is not high. To make the reliability high and encourage to use it in Korean Medicine, the goal of this study is to suggest the standard method of saliva collecting for cortisol measurement through the review of previous studies using salivary cortisol and to encourage to use it in clinical fields in Korean Medicine. The results are as followed; First, salivary cortisol has many benefits, i. e. easy collecting, non-invasive collecting, and reflecting the physiological function. Second, the collecting time and method are kept sternly, because the methods of saliva collecting vary depending on the goal of study. Third, the specific tools for saliva collecting are recommended to prevent contamination. In conclusion, if the standard methods of saliva collecting is kept to measure salivary cortisol, it would be very useful in many fields of Korean Medicine.
Keywords
서 론
타액에 있는 대부분의 코티졸은 향후 생리적 기능을 반영할 수 있는 비결합형 자유형(unbound free form) 1 - 3) 으로, 인체대사, 면역계, 순환계, 인지, 정서 기능 등에 관여하고 있다. 이 때문에 타액 코티졸은 만성피로 증후군, 인지장애, 외상 후 증후군, 중추신경 퇴행성 질환, 기분장애, 수면장애, 자가 면역 질환, 대사성질환, 피부질환 등의 진단과 평가에 활용되고 있다 4 - 9) . 특히, 급성기 뇌졸중의 중증도와 사망률을 예측하고 10 , 11) , 뇌졸중 후 우울증을 진단하고 평가하는데도 활용된다 12) .
타액 코티졸 검사를 활용하는 분야의 대부분은 기질적 이상보다는 기능적인 이상을 보이는 특징이 있으므로, 한의학의 진단과 치료에도 응용가능하다. 최근 한의학 전공 연구자들도 타액 코티졸 측정을 이용한 연구들이 발표되고 있는데, 대표적으로 청소년의 수면 특징과 코티졸 하루 분비 특성과의 관련성 13 , 14) , 뇌졸중 환자의 수면 주기와 코티졸 분비 특징과의 관련성 15) , 루게릭 환자의 임상적 특성과 아침 코티졸 분비와의 관련성 16) 등이 있다. 타액을 통한 코티졸 검사가 한의학 임상분야에 응용되기 적합한 또 다른 이유는 현실적인 문제와 편리성 때문인데, 혈액을 통한 코티졸 검사와 달리 비침습적이고 안전하며, 환자에게 스트레스 없이 반복 수집이 용이하다는 것이다 17) .
그러나 한의학에서 타액 코티졸 분석을 하려는 필요성이 높음에도 불구하고, 측정값의 신뢰도가 높지 않아 현재까지 발표된 연구가 많지 않다. 측정값의 신뢰도가 높지 않은 이유는 분석과정에 대한 비숙련도뿐 아니라, 신중하게 타액을 수집하지 않기 때문이다. 타액 코티졸은 타액을 수집하는 환경과 시간에 따라 코티졸 측정값이 달라지고 구강상태나 식이에 따라 코티졸 측정치가 영향 받기 쉽다. 그럼에도 불구하고 타액 코티졸 측정을 위한 국제적으로 통용되고 있는 타액 수집 방법이 국내에는 많이 알려지지 않은 실정이다.
그러므로 본 연구는 타액 코티졸 결과의 신뢰도를 높이기 위해, 국제적으로 다용되거나 통용되는 타액 샘플 수집 방법을 제시하고자 한다. 더불어서 타액 코티졸의 편리성과 한의학적 응용 가능성을 제시하였다.
본 론
- 1. 타액 코티졸 (Salivary cortisol)
외부 스트레스 자극이 있거나, 인체 내외의 환경이 바뀌면 인체는 적응 반응을 보이는데, 그 중에 Hypothalamic pituitary adrenal-axis (HPA-axis) 시스템이 중요한 역할을 한다 18) . HPA-axis를 통한 최종산물로 부신 피질에서 코티졸과 Dehydroepiandrosterone(DHEA) 호르몬이 분비된다. 코티졸은 부신피질의 zona fasciculate에서 분비되고 18) , 생리적인 면에서 에너지 대사, 면역기능, 순환계, 인지 및 행동 등에 관련되며 19) , 병리적인 면에서 자가면역질환 20) , 아토피 21) , 대사질환 22) , 우울증 23) 등에 관련된다. 심각한 스트레스 상황에 대한 반응으로 코티졸 분비가 증가되면, 혈압과 혈당이 증가되고, 혈액 내의 지방산과 아미노산의 수치도 증가된다 24) . DHEA는 부신피질의 zona reticularis에서 분비되고 19) , 신경세포의 연접부의 전송을 조절하는 작용 25) 이 있으며, 우울증, 불안 등 26 - 28) 과 관련되어 있다.
타액은 혀 아래와 입 주변에 있는 타액 샘에서 분비되고, 뮤신, 효소, 항체, 전해질, 다양한 호르몬 등이 포함되어 있으며, 소화 기능과 구강 내의 점막을 보호하고 있다 29) . 혈액 내에 있는 코티졸의 약 95-99%는 결합단백질(binding protein)과 결합되어 있는 형태이고, 나머지 부분만이 향후 기능을 하게되는 비결합 자유형(unbound free form)이다 1 - 3) . 비결합형 자유형 코티졸은 확산형태로 타액 샘으로 유입되는데, 그 정도는 다른 인체조직에서 사용된 코티졸의 양에 비례하므로, 코티졸이 인체 내에서 작용한 정도를 반영할 수 있다 1 - 3) . 혈액 내 코티졸을 측정하는 것은 결합형과 비결합형을 모두 측정하기 때문에, 기능적인 면을 반영할 수 없지만, 타액 코티졸은 거의 대부분 비결합형인 자유형(unbound free form)이기 때문에 인체의 다양한 기능적 상태를 반영할 수 있다 30 , 31) .
- 2. 타액 코티졸 측정의 편리성과 취약점
타액 코티졸은 혈액 코티졸에 비해 기능적인 면을 잘 반영하면서도, 오랜 시간 안정적이기 때문에 분석 직전까지 타액에 특별한 처치를 할 필요가 없다 30 , 31) . 또한 타액 수집은 비침습적이므로 스트레스가 적고, 장소와 시간에 구애 받지 않지 수집할 수 있다는 장점이 있으므로, 여러 차례 반복측정이 가능하고, 다양한 질환에 응용 가능하다 32) . 반면에 타액 코티졸 측정은 몇 가지 취약점을 가지고 있다. 첫째, 타액 내 코티졸이 극소량이므로 기술적으로 약 10-20배 정도 민감도를 높여야 한다 30) . 둘째, 식이에 쉽게 영향 받을 수 있다 30 , 31) . 셋째, 입술이나 손 위에 바르는 피부연고에 포함된 국소적인 호르몬들에도 쉽게 오염될 수 있다 31) . 넷째, 치주질환 등으로 인한 출혈에 매우 민감한 변화를 보인다 31 , 33) .
- 3. 타액 수집시간에 따른 측정 종류
- 1) 하루 24시간 분비 주기
인체는 코티졸을 분비하는데 24시간을 단위로 고유한 분비주기(circadian rhythm)를 갖고 있다 34) . 이러한 주기는 생후 3개월부터 나타나기 시작하고, 생후 1-3년 사이에 성인의 분비 주기를 갖추게 된다 34) . 성인들의 코티졸 분비는 이른 아침에 가장 높고, 저녁 8시부터 다음날 새벽 2시 사이에 가장 낮은 특징을 보인다 35) . 코티졸은 늦은 밤부터 분비가 증가하기 시작하여, 기상 후 30분 내에 가장 높아지는데, 그 이유는 아침에 각성하는 것과 관련 있는 것으로 추정된다 36) . 또한 코티졸의 낮 동안의 분비(diurnal rhythm) 특징은 HPA-axis의 기능을 파악하는데 중요한 지표로 간주되는데 31 , 32) , 낮 동안의 분비주기는 매우 강력하지만, 수면 33) 과 빛의 조건 34) 에 따라 영향을 받는다. 그리하여 밤낮이 자주 바뀌는 직업 17 , 35) 을 가졌거나 극지방에 거주하는 사람들 36) 에게는 변형된 형태가 관찰된다.
코티졸의 24시간 분비주기 특징을 측정하기 위해서는 24시간 내내 일정한 간격으로 측정하는 것이 요구되지만, 수면 중에 혈액이나 타액을 모으는 것은 현실적으로 어려움이 따른다. 그러므로 검체 수집은 기상 직후부터 입면(入眠) 직전까지 3시간에서 4시간 간격으로 반복 수집하여 측정하는 것이 일반적이며, 하루동안만 측정하는 것보다는 연속된 이틀 이상 측정하는 것이 권장된다 37) . 몇몇 질환들에서는 변형된 형태의 코티졸 분비주기가 관찰되고 38 - 40) , 분비주기가 둔해진 정도와 질병 악화 정도가 높은 관련성을 보인다 41) .
이러한 결과를 종합하면, 코티졸의 24시간 분비주기는 HPA-axis에 대한 환경적 영향과 생리적 영향을 반영하고 궁극적으로는 인체의 건강상태를 반영한다고 볼 수 있다 42) .
- 2) 각성 후 코티졸 반응 (Cortisol Awakening Response, 이하 CAR)
최근에는 코티졸 측정하는 방법 중에 CAR 측정방법에 대한 관심이 증가하고 있다. CAR이란 코티졸 분비의 고유한 특징 중에 하나인데, 아침에 수면에서 각성된 뒤 약 30-40분에 분비되는 코티졸 양이 수면에서 깨어난 직후 분비되는 코티졸 양보다 약 50-160% 정도 많고, 각성 후 약 60-75분 사이에 각성 직후 수준으로 되돌아오는 특징을 말한다 43 , 44) . 그러므로 CAR을 측정하는 연구들은 기상 직후부터 60분까지 약 10-15분 간격으로 반복 측정하고 있다 45) .
CAR은 HPA-axis의 기능을 반영하는 신뢰도 높고 안정적인 지표로 인정되고 있으며, 이를 이용한 다양한 연구가 진행되고 있다 14 , 46) . 예를 들면, 만성질환자 47) , 심각한 기억장애환자 48) , 외상후 증후군 환자 49) , 만성 피로 증후군 환자 50) , 루게릭 환자 12) 등에서 CAR이 현저하게 둔화되고, 상기도 질환자 51) 나 성격장애를 가진 여성 환자 52) 등에서는 CAR이 증가된다는 연구결과가 보고되었다. 더욱 흥미로운 것은 CAR의 크기는 생리적 특성과 심리적 특성을 반영하는 매개변수들과도 관련이 높은 것으로 알려져 다양한 연구에 응용되고 있다 53) .
- 4. 기존 연구에서의 타액 수집 방법
- 1) 타액을 뱉어서 수집한 연구들
타액 코티졸을 측정하기 위해 타액을 수집하는 방법은 다양한데, 타액을 특정 용기에 직접 뱉거나 흘려서 수집하는 방법이 가장 간편하다 31) . 이 방법을 사용한 대표적인 국외 연구들로는 Shirtcliff 등 9) 의 청소년들에게서 정신 건강 증상이 나타날 때 타액 코티졸과의 관계를 측정한 연구, Van Niekerk 등 28) 의 DHEA 복용에 따른 정상 노인의 인지 능력 및 삶의 질과 타액 코티졸의 관련성 연구, Nalini 등 34) 의 빈곤 스트레스가 타액 코티졸에 미치는 영향을 측정한 연구, Goh 등 41) 의 야간 노동자의 타액 코티졸을 측정한 연구, Amanda 등 45) 의 만성 피로 증후군 환자의 타액 코티졸을 측정한 연구 등이 있다. 타액을 용기에 직접 뱉어 수집한 국내 대표적 연구로는 조 등 13) 의 수면이 제한된 청소년의 타액 코티졸을 측정한 연구와 이 14) 의 청소년의 성별 차이에 따른 코티졸 일주기를 측정한 연구 등이 있다( Table 1 ).
Previous Researches using a direct spitting for saliva collecting
PPT Slide
Lager Image
Previous Researches using a direct spitting for saliva collecting
- 2) Salivettes system을 사용한 연구들
타액 코티졸을 측정하기 위해 타액을 수집하는 방법 중 최근에는 salivettes system을 다용하고 있다 54) . 이 방법을 사용한 대표적인 국외 연구들로는 Rosmond 등 22) 의 복부 비만이 있는 성인 남자에게서 타액 코티졸를 측정한 연구, Young 등 27) 의 약물치료를 하지 않은 우울증 환자에게서 타액 코티졸을 측정한 연구, Hershel 등 32) 의 쿠싱 증후군 환자에게서 타액 코티졸을 측정한 연구, Pruessner 등 44) 의 기상 직후 자유형 코티졸을 측정한 연구, Kudielka 등 47) 의 건강 상태와 기상 시간, 월경 주기 등이 CAR에 미치는 영향을 관찰한 연구, Wolf 등 48) 의 심각한 기억력 장애 환자에게서 CAR를 측정한 연구, Wessa 등 49) 의 외상 후 스트레스 증후군 환자에게서의 CAR를 측정한 연구, Edwards 등 51) 의 상부 호흡기 감염과 코티졸 관련성을 측정한 연구, Lieb 등 52) 의 경계성 인격 장애를 가진 여성에게서 코티졸을 측정한 연구, Maria 등 55) 의 쿠싱 증후군 환자의 야간 코티졸을 측정한 연구, Julie 등 56) 의 전이된 유방암 환자에게서의 사회적 지지와 코티졸 주기 변화와의 관련성을 측정한 연구, Dekker 등 57) 의 경동맥 죽상동맥경화증 환자에게서 코티졸을 측정한 연구 등이 있다( Table 2 ). 국내는 타액 코티졸을 측정한 연구는 점차 증가되고 있으나, salivettes system을 이용한 국내 연구는 아직 발표되지 않았다.
Previous Researches using a Salivettes system for saliva collecting
PPT Slide
Lager Image
Previous Researches using a Salivettes system for saliva collecting
- 3) 그 외의 방법들
위의 두 가지 주요한 수집 방법 외에도 다른 몇 가지 방법들이 사용되었다. 대표적으로 Gunnar 등 58) 의 신생아 대상으로 무명 솜을 입에 넣었다가 빼서 타액 코티졸 일주기를 측정한 연구, Hiramatsu 59) 의 피펫으로 입에 고인 타액을 빨아들여 방사선 면역 측정법과 타액 코티졸과의 관계를 파악한 연구, Hucklebridge 등 18) 의 빨대를 통해 타액을 용기에 흘려 넣어서 코티졸 일주기를 측정한 연구 등이 있다( Table 3 ).
Previous Researches using other methods for saliva collecting
PPT Slide
Lager Image
Previous Researches using other methods for saliva collecting
- 4) 타액 수집 방법 비교
기존의 대부분의 연구는 용기에 타액을 뱉는 방법과 salivettes system을 사용하였다. 기존 연구에서는 코티졸의 분비주기를 측정할 때보다 CAR을 측정할 때 salivettes system을 주로 사용하였다. 두가지 방법을 사용한 연구들에서는 실험설계, 연구대상, 결과에 따른 구분점은 보이지 않았다. 위의 두 가지 방법 외에 무명 솜을 입 안에 넣었다 빼거나, 피펫으로 빨아들이거나, 튜브에 별도의 빨대를 사용하여 타액을 흘려 넣는 방법을 사용한 연구들은 피험자가 너무 어리거나 혹은 질환 때문에 수집방법을 이해하지 못해 능동적으로 참여하지 못하는 경우에 타액이 오염되는 것을 막기 위해 사용되었다 18 , 58 , 59) .
타액을 튜브나 병과 같은 특정 용기에 뱉어서 수집하는 방법은 간편하다는 장점이 있다. 반면에 타액을 뱉어서 수집할 경우 충분한 양과 양질의 타액을 수집하는데 어려움이 있고, 손이나 공기의 접촉을 통해 오염되기 쉽다는 단점이 있다. 따라서 오염방지를 위한 도구를 사용하여 타액을 수집하는 것이 좋은데, salivettes system을 사용하는 것이 대표적인 방법이다 54) . salivettes system의 장점은 양질의 타액을 수집하고 손이나 공기에 의한 오염을 최소화하여, 타액 코티졸을 정확하게 측정할 수 있는 것이다 31) .
- 5. 기존 연구에서의 타액 수집 시간
- 1) 코티졸 일주기 측정
코티졸의 일주기 분비 특징을 측정하기 위하여, 기존 연구에서는 다양한 시간 주기로 타액을 수집하였다. 2시간 간격으로 타액을 수집한 연구로는, Goh 등 41) 의 야간 노동자의 타액 코티졸을 측정한 연구, Lieb 등 52) 의 경계성 인격 장애를 가진 여성에게서 코티졸을 측정한 연구 등이 있고, 3시간 간격으로 타액을 수집한 연구로는, Edwards 등 51) 의 상부 호흡기 감염과 코티졸 관련성을 측정한 연구가 있으며, 4시간 간격으로 타액을 수집한 연구로는, 조 등 13) 의 수면이 제한된 청소년에게서 코티졸을 측정한 연구, Maria 등 55) 의 쿠싱 증후군 환자의 야간 코티졸을 측정한 연구, Julie 등 64) 의 전이된 유방암 환자에게서 사회적 지지와 코티졸 주기 변화의 관련성을 측정한 연구, Wessa 등 49) 의 외상 후 스트레스 증후군 환자에게서 CAR을 측정한 연구, Wolf 등 48) 의 심각한 기억력 장애 환자에게서 CAR을 측정한 연구 등이 있다. 또한 보다 적은 횟수를 통해 일주기 특징을 파악한 연구들도 있었는데, 오전, 오후, 야간으로 나누어 총 3차례 타액을 수집한 연구로는, Shirtcliff 등 9) 의 청소년들에게서 정신 건강 증상과 타액 코티졸의 관련성 측정한 연구, Dekker 등 57) 의 경동맥 죽상동맥경화증 환자에게서 코티졸을 측정한 연구 등이 있고, 12시간 간격으로 타액을 수집한 연구로는, Nalini 등 34) 의 빈곤 스트레스가 타액 코티졸에 미치는 영향을 측정한 연구, Young 등 27) 의 약물 치료를 하지 않은 우울증 환자에게서 타액 코티졸을 측정한 연구, Raff 등 32) 의 쿠싱 증후군 환자에게서 타액 코티졸을 측정한 연구 등이 있었다. 그 밖에 Rosmond 등 22) 은 복부 비만이 있는 성인남자에게서 타액 코티졸을 측정하기 위해 점심 전후로 타액을 수집하였다.
- 2) 각성 후 코티졸 반응(CAR) 측정
CAR을 확인하기 위하여, 많은 연구들이 기상 직후에 빈번하게 타액을 수집하였다. 기상 후 10분 간격으로 타액을 수집한 연구로는, Amanda 등 45) 의 만성 피로 증후군 환자의 타액 코티졸을 측정한 연구가 있고, 기상 후 15분 간격으로 타액을 수집한 연구로는, Wolf 등 48) 의 심각한 기억력 장애 환자에게서 CAR을 측정한 연구, Edwards 등 51) 의 상부 호흡기 감염과 코티졸 관련성을 측정한 연구, Pruessner 등 44) 의 기상 직후 자유형 코티졸을 측정한 연구, Lieb 등 52) 의 경계성 인격 장애를 가진 여성에게서 코티졸을 측정한 연구, Kudielka 등 47) 의 건강 상태와 기상 시간, 월경 주기 등이 CAR에 영향을 주는지 관찰한 연구, Wessa 등 49) 의 외상 후 스트레스 증후군 환자에게서 CAR을 측정한 연구 등이 있으며, 기상 후 30분 간격으로 타액을 수집한 연구로는, Dekker 등 57) 의 경동맥 죽상동맥경화증 환자에게서 코티졸을 측정한 연구가 있다. CAR은 기상 후 30-40분 사이에 코티졸이 가장 많이 분비되고, 기상 후 60-75분 사이에 기상 직후 분비량으로 돌아오기 때문에 대부분의 연구들이 기상 후 60분까지 측정하였고, 15분 간격으로 측정한 연구가 가장 많았다.
- 6. 타액 수집 시 주의사항
타액 내 포함된 코티졸 양은 극소량이고, 다양한 요인들에 의해 영향을 받거나 오염되기 쉬우므로 63) , 수집할 때 세심한 주의가 필요하다. 여러 연구들을 종합해보면, 다음과 같은 주의가 요구된다. 첫째, 구강에 출혈이 발생하여 샘플을 오염시킬 수 있기 때문에 타액 수집 60분 전부터는 양치질을 포함한 윗몸 자극행위를 하지 않는다 64) . 둘째, 타액이 오염되는 것을 막기 위해서 립스틱이나 입술 화장품은 지워야 한다 65) . 셋째, 타액 수집 30분 전부터는 음식을 먹거나 음료수를 마시지 않는다 66) . 넷째, 장시간 혹은 고강도의 운동과 흥분에 의해 코티졸 분비가 증가되므로 타액 수집 60분 전부터는 과격한 움직임이나 흥분되는 일을 삼가 해야 한다 67) . 다섯째, 담배는 HPA-axis와 교감신경계의 활성화를 야기하므로 타액 수집 60분 전부터는 금연해야 한다 68) . 여섯째, 수면부족에 의해 타액 코티졸 분비가 증가되므로 타액 수집 전날은 적어도 6시간 이상의 수면을 취해야 한다 69) . 일곱째, 각성이 코티졸 분비주기에 영향을 주므로, 실험 집단 내와 집단간에 수면 후 각성시간을 일치시켜야 한다 70) . 여덟째, 이른 아침이후에는 코티졸분비가 급격하게 변하므로 실험적 처치 효과를 확인하기 위해서는 이른 아침에 타액 수집을 피한다 54) . 아홉째, 타액이 20℃내에 보관된다면, 약 4주까지는 코티졸 측정값이 변화되지 않지만, 다양한 오염을 방지하기 위해서는 수집한 타액은 바로 얼리는 것이 권장된다 63) .
- 7. 타액 수집을 위한 기술적인 제안
- 1) 타액 수집 도구
타액 수집은 비침습적이고 통증이 없으며 스트레스가 적기때문에 유아부터 중증환자에 이르기까지 다양한 분야나 피험자에게서 응용 가능하다. 타액 수집을 위해 우선적으로 고려할 수 있는 방법은 특정 용기 안에 타액을 뱉어 수집하는 방법이지만, 현실적으로 충분한 타액 양과 양질의 타액을 수집하는데 어려움이 있다. 그러므로 몇 가지 도구를 사용하게 되는데, 유아에게서 타액을 수집하기 위해서는 혀 밑에서 피펫으로 직접 타액을 수집하거나 59) , 면봉이나 무명 스펀지를 혀 밑에 일정시간 놓아 둔 후, 끄집어내어 타액을 짜내는 방법 58) 을 사용할 수 있다. 초등학생부터는 일반적으로 치과용 원통형 솜을 혀 밑에 넣거나 씹게해서 타액을 수집할 수 있다. 그러나 이러한 모든 방법들은 여러 수집 도구를 끄집어내고 타액을 옮겨 닮는 과정이 있기 때문에 손이나 공기에 의해서 오염될 수도 있고, 타액에 가래나 이물질이 포함되는 것을 방지할 수 없다는 제한점이 있다 31) .
- 2) 수집방법에 따른 정확도
최근의 연구에 따르면, 타액을 수집할 때 타액을 뱉어서 수집하는 방법이 salivette system에 비하여 정확도가 떨어진다. 건강한 남성을 대상으로 아침에 타액과 혈액을 수집하여 코티졸을 측정하였는데, 타액을 뱉어서 수집하는 방법이 salivette system에 비해 평균 긍정 편향이 65%로 나타났다 61) . 또한, 뱉어서 수집한 타액의 자유형 코티졸의 정확도가 salivette system에서 측정한 자유형 코티졸의 정확도에 비해 낮게 측정되었다(r=0.34 versus r=0.70) 61) . 타액 수집 방법에 따른 측정값의 정확도를 파악하기 위한 또 다른 연구 62) 에서는 salivette system, quantisal system, saliva collection system(Greiner Bio-one) 등을 비교하였다. quantisal system은 막대 끝에 달린 셀룰로스 패드로 타액을 수집하고, saliva collection system은 튜브에 타액을 뱉어서 수집하는 방법이다. 이 연구 62) 에서는 또한 salivette system을 타액을 수집하는 솜의 재질에 따라 무명, 폴리에스터, 폴리프로필렌 3가지 종류로 더 세분하여, quantisal system, saliva collection system과 더불어 총 다섯가지 방법을 비교하였다. 그 결과 salivette system의 무명 재질의 정확도는 81.0±1.9%, 폴리에스터 재질의 정확도는 103.3±5.8%, 폴리프로필렌 재질의 정확도는 98.2±3.7%였고, quantisal system은 85.0±4.3%, saliva collection system은 82.9±4.8%였는데, 직접 측정했을 때의 100±0.9%에 비해 salivette system의 폴리에스터 재질과 폴리프로필렌 재질이 가장 정확하게 측정되었다.
- 3) salivettes system을 이용한 타액 수집 방법
최근에는 타액 코티졸을 측정하기 위해서는 정확도가 높고, 오염방지가 용이한 salivettes system(Sarstedt, Germany) 사용이 주로 권장되고 있다 54) . salivettes 안에는 면 뭉치가 들어있어 타액 수집 및 원심분리가 용이하지만, 최근 연구 결과 코티졸을 제외한 다른 호르몬을 측정할 때는 면 뭉치가 영향을 줄 수 있다는 보고가 있어, 코티졸과 함께 다른 호르몬을 함께 측정하고자 할 때는 주의해야 한다 71) . 또한, 구연산(citric acid)으로 처리된 salivettes의 사용을 피해야 하는데, 이는 타액의 pH는 낮게, 코티졸 농도는 상대적으로 높게 측정되기 때문이다 72) . 타액의 오염방지를 위해 타액 수집 도구로 salivettes system을 이용하기 위해서는 다음의 방법을 주의 깊게 지켜야 한다( Fig. 1 ). 첫째, 튜브의 뚜껑을 열고, 튜브 안에 있는 스펀지를 튜브의 입구 쪽으로 노출시킨다. 둘째, 튜브를 거꾸로 하여, 손의 접촉 없이 스펀지를 입 안으로 직접 떨어뜨린다. 셋째, 입 안에 있는 스펀지를 입안의 좌우로 움직이면서, 2분 동안 매우 부드럽게 씹은 후, 손의 접촉없이 튜브 안에 다시 집어넣는다. 네 번째, 뚜껑은 완전하게 잠근 후, 피험자의 이름, 생일, 수집일, 수집시간을 기록한다. 다섯 번째, 냉장고 안에 넣은 후 3일 안에 분석한다. 여섯 번째, 점액소를 침전시키기 위하여, 분석하기 전에 모든 타액 검체를 얼린다 73) .
PPT Slide
Lager Image
The important steps to collect saliva. First, remove the top cap of the tube to expose the round sponge. Do not remove the holder that the sponge is sitting in. Second, place the sponge directly into your mouth by tipping the tube so the sponge falls into your mouth. Do not touch the sponge with your fingers. Third, keep the sponge in your mouth. Very gently chew and roll the sponge around in your mouth for 2 minutes. Spit the sponge back into the tube. Do not touch the sponge with your fingers.
- 4) 타액 수집 시간의 확인
코티졸은 시간에 따른 특징적인 분비주기(circadian rhythm 혹은 CAR)를 보이기 때문에, 연구 목적에 따라 타액의 수집시간을 달라지고, 타액 수집 직후에는 정확한 수집시간이 기록되어야 한다. 그러나 소규모 실험인 경우에는 실험자가 직접 수집시간을 정확히 확인하고 기록할 수 있지만, 피험자가 많거나 임상에서는 수집시간을 정확하게 기록하는 것이 현실적으로 어렵다. 그러므로 최근에는 피험자가 수집시간을 준수할 수 있도록 수집시간을 미리 알려주는 알람시스템과 수집된 시간을 쉽게 기록할 수 있는 시계(Timex Triathlon with Data Linkⓡ)를 피험자에게 배부하는 방법을 사용하거나, 타액을 용기에 넣기 위해 용기의 마개를 여는 시간이 자동으로 기록되는 전자 기록 장치(MEMSⓡ Smart Cap, formally eDEMTM)를 사용하고 있다.
고 찰
코티졸은 생리적인 면에서 에너지 대사, 면역기능, 순환계, 인지 및 행동 등에 관련되고 19) , 병리적인 면에서 자가 면역 질환 20) , 아토피 21) , 대사질환 22) , 우울증 23) 등과 관련된다. 코티졸은 시간에 따라 분비 수준이 다르고 특징적인 분비주기(circadian rhythm과 CAR)를 갖고 있으므로 34 - 36 , 43 , 44) , 연구 목적에 따라 측정 방법이 달라진다. 기존 연구에 따르면, 타액 코티졸의 정상 범위는 오전 8시에 3.5-27.0 nmol/l, 오후 10시에 6.0 nmol/l 이하였다 74) . 한국인을 대상으로 시행한 국내 연구에서는 타액 코티졸 측정값이 평균적으로 기상 직후에 14.1±0.58 nmol/l, 오전 11시에 6.5±0.37 nmol/l, 오후 4시에 4.9±0.3 nmol/l, 밤중에 1.5±0.18 nmol/l로 나타났다 75) .
코티졸 분비주기의 측정은 HPA-axis에 대한 환경적 영향과 생리적 영향을 파악할 수 있고, 궁극적으로는 인체의 건강상태를 전반적으로 파악할 수 있다 42) . CAR 측정은 인체의 생리적 특성과 심리적 특성을 파악할 수 있는데, 둔화된 CAR은 만성질환자 47) , 심각한 기억장애환자 48) , 외상 후 증후군 환자 49) , 만성 피로 증후군 환자 50) , 루게릭 환자 12) 등에게서 보이고, 증가된 CAR은 상기도 질환자 51) 나 성격장애를 가진 여성 환자 52) 등에서 보인다. 이상의 결과들은 코티졸의 다양한 특징이 인체의 기질적인 변화보다는 기능적인 변화와 더욱 밀접하다는 것을 알 수 있다. 그러므로 인체의 기능적인 변화를 파악하는데 용이한 한의학의 평가방법들과 연관성을 규명한다면, 한의학 이론의 생물학적 규명에 기여할 것으로 사료된다. 특히 타액내에 있는 코티졸을 측정하는 이유는 타액내에는 주로 비결합형인 자유형(unbound free form)이기 때문에 향후 인체의 기능적 상태를 이해하고 예측하는데 더욱 더 유용하기 때문이다. 또한, 타액은 분석 직전까지 특별한 처치가 필요없을 정도로 장시간 안정적이며 30 , 31) , 수집 방법이 비침습적이므로 스트레스가 적고, 시공간에 대한 구애를 받지 않는다 32) . 또한 혈액검사를 위해 병원으로의 입원, 훈련된 의료인, 고통스러운 정맥천자 등이 필요한 반면, 타액 코티졸은 이러한 것들이 필요하지 않아 저렴한 비용으로 편리하게 검사를 실시할 수 있다 55) . 이런 장점은 한의학 임상분야에서 적용하기 용이한 특징들이 된다.
이러한 장점에도 불구하고, 한의학 분야에서는 타액 코티졸 측정값의 신뢰도가 높지 않아 다양한 연구가 발표되지 않고 있다. 이는 분석과정의 비숙련도와 적절한 수집 방법을 잘 알지 못하기 때문이다. 적절한 타액 수집 방법을 파악하기 위해 기존의 연구들을 분석해 본 결과, 타액 수집 시 타액의 오염방지와 정해진 수집 시간을 정확히 지키는 것이 중요함을 알 수 있다. 오염방지를 위해서는 구강 출혈, 외용 호르몬제 도포, 과도한 흥분과 운동, 흡연, 수면부족 등을 삼가 해야 한다. 또한 타액 수집 시 오염 방지를 위해 다양한 도구들이 사용되고 있는데, 폴리에스터나 폴리프로필렌 재질을 사용한 salivettes system의 정확도가 가장 높았기 때문에, 최근에는 연구목적이나 대상 규모와 관계없이 국제적으로 대부분의 salivettes system을 사용하는 추세이다.
기존 연구에서는 수집 시간은 측정 목적에 따라 다양하지만, 주로 2-4시간 간격으로 타액을 수집하였고, 대규모 연구나 임상에서는 수집시간을 자동으로 알려주거나 기록하는 도구를 사용하는 것이 권장된다. 다만, 오염방지나 정해진 수집 시간을 정확히 지키기 위한 다양한 도구들이 국내에서는 아직 시판되지 않고, 해외에서 개별적으로 주문해야 하는 번거로움이 있기 때문에 이에 관한 개선이 필요하다.
이상의 결과들을 종합해보면, 국제적인 관심이 활발해지고 있는 타액 코티졸 측정은 그 기술적인 특성과 장점 때문에 한의학 이론을 반영하기 용이하고 임상에 사용가능성이 높다. 그 일례로 CAR과 한의학 변증 방법 중 하나인 허실변증과 관련성을 본 사전연구(not published)에서 유의한 결과를 보였다. 이와 같이 타액 코티졸의 측정방법과 응용이 만성 스트레스로 야기되는 불안, 우울, 두통, 복통, 수면장애, 집중력 저하, 기억력 저하, 공격성 증가, 고혈압, 심혈관계 등의 변화를 진단하고 측정하는 한의학적 방법에 활용될 가능성이 높을 것으로 사료된다.
결 론
국제적인 관심이 활발해지고 있는 타액 코티졸 측정은 인체 기능적 변화와 증후 변화를 신뢰도있게 반영할 수 있는 방법이다. 이러한 특징은 한의학적 관점과 부합되고, 또한 쉬운 검사 방법이 한방임상에 적용하는데 용이하다. 다만, 타액 코티졸은 수집방법에 따라 영향받기 쉬우므로 세심한 주의가 필요한데, 본 연구는 기존 연구들을 분석하여 타액 코티졸의 특징과 타액을 수집하는 방법을 체계적으로 정리하여 다음과 같은 결론을 얻었다.
첫째, 타액 코티졸은 측정하기 용이한 다양한 장점을 갖추고 있으며, 상대적으로 인체의 기능적인 변화를 반영한다.
둘째, 타액 수집은 연구 목적에 따라 수집 시간이 다르므로 수집시간을 정확하게 지키고 파악하는 것이 필요하다.
셋째, 타액은 다양한 요인에 의해 쉽게 오염되거나 영향 받게 되므로, salivettes system 같은 도구를 사용하는 것이 권장된다.
Acknowledgements
본 연구는 보건복지가족부 한의약선도기술개발산업의 지원에 의하여 이루어진 것임(과제고유번호 : B110010).
References
Read G.F. 1993 Status report on measurement of salivary estrogens and androgens. Annals of the New York Academy of Sciences. 694 146 - 160    DOI : 10.1111/j.1749-6632.1993.tb18349.x
Kurz H. , Trunk H. , Weitz B. 1977 Evaluation of method to determine protein-binding of drugs: equilibrium dialysis, ultracentrifugation, gel filtration. Arzneimittel-Forschung. 27 (7) 1373 - 1380
Vittek J. , L’Hommedieu D.G. , Gordon G.D. , Rappaport S.C. , Southren A.L. 1985 Direct radioimmunoassay (RIA) of salivary testosterone : correlation with free and total serum testosterone. Life Sciences. 37 (8) 711 - 716    DOI : 10.1016/0024-3205(85)90540-5
Erickson K. , Drevets W. , Schulkin J. 2003 Glucocorticoid regulation of diverse cognitive functions in normal and pathological emotional states. Neuroscience and biobehavioral reviews. 27 (3) 233 - 246    DOI : 10.1016/S0149-7634(03)00033-2
Dranovsky A. , Hen R. 2006 Hippocampal neurogenesis:regulation by stress and antidepressants. Biological psychiatry. 59 (12) 1136 - 1143    DOI : 10.1016/j.biopsych.2006.03.082
Sapolsky R.M. 2000 Glucocorticoids and hippocampal atrophy in neuropsychiatric disorders. Archives of general psychiatry. 57 (10) 925 - 935    DOI : 10.1001/archpsyc.57.10.925
Roth T. , Roehrs T. , Pies R. 2007 Insomnia: pathophysiology and implications for treatment. Sleep medicine reviews. 11 (1) 71 - 79    DOI : 10.1016/j.smrv.2006.06.002
Goodyer I.M. , Herbert J. , Altham P.M. 1998 Adrenal steroid secretion and major depression in 8- to 16-year-olds. III:Influence of cortisol/DHEA ratio at presentation on subsequent rates of disappointing life events and persistent major depression. Psychological medicine. 28 (2) 265 - 273    DOI : 10.1017/S0033291797006314
Shirtcliff E.A. , Essex M.J. 2008 Concurrent and longitudinal associations of basal and diurnal cortisol with mental health symptoms in early adolescence. Developmental Psychobiology. 50 (7) 690 - 703    DOI : 10.1002/dev.20336
Johansson A. , Ahren B. , Nasman B. , Carlstrom K. , Olsson T. 2000 Cortisol axis abnormalities early after stroke–relationships to cytokines and leptin. Journal of internal medicine 247 (2) 179 - 187    DOI : 10.1046/j.1365-2796.2000.00600.x
Christensen H. , Boysena G. , Johannesen H.H. 2004 Serum-cortisol reflects severity and mortality in acute stroke. Journal of neurological science. 217 (2) 175 - 180    DOI : 10.1016/j.jns.2003.09.013
Reding M. , Orto L. , Willensky P. , Fortuna I. , Day N. , Steiner S.F. , Gehr L. , McDowell F. 1985 The Dexamethasone Suppression Test An Indicator of Depression in Stroke but Not a Predictor of Rehabilitation Outcome. Archives of Neurology. 42 (3) 209 - 212    DOI : 10.1001/archneur.1985.04060030023005
조 윤성 , 제 준태 , 이 상관 2011 대한동의병리학회지 25 (2) 311 - 317
이 상관 2010 대한한방내과학회지 31 (4) 829 - 836
Lee S. , Kim M.S. , Youn J.I. , Song B.K. , Sung K.K. 2011 Increase in salivary cortisol in the evening correlates with sleep duration and quality in stroke patients. International Journal of Cardiology. 152 (1) S14 -    DOI : 10.1016/j.ijcard.2010.09.072
Roozendaal B. , Kim S. , Wolf O.T. , Kim M.S. , Sung K.K. , Lee S. 2012 The cortisol awakening response in amyotrophic lateral sclerosis is blunted and correlates with clinical status and depressive mood. Psychoneuroendocrinology. 37 (1) 20 - 26    DOI : 10.1016/j.psyneuen.2011.04.013
Kirschbaum C. , Hellhammer D. 2000 Salivary cortisol in psychoneuroendocrine research.: Recent developments and applications. Psychoneuroendocrinology. 19 (4) 313 - 333    DOI : 10.1016/0306-4530(94)90013-2
Hucklebridge F. , Hussain T. , Evans P. , Clow A. 2005 The diurnal patterns of the adrenal steroids cortisol and dehydroepiandrosterone (DHEA) in relation to awakening. Psychoneuroendocrinology. 30 (1) 51 - 57    DOI : 10.1016/j.psyneuen.2004.04.007
Johnson K.L. , Cindy R. 2006 The hypothalamicpituitary-adrenal axis in critical illness. AACN Clinical Issues: Advanced Practice in Acute & Critical Care 17 (1) 39 - 49    DOI : 10.1097/00044067-200601000-00006
Jefferies W.M. 1991 Cortisol and immunity. Medical hypotheses 34 (3) 198 - 208    DOI : 10.1016/0306-9877(91)90212-H
Schleimer R.P. 2000 Interactions between the hypothalamicpituitary-adrenal axis and allergic inflammation. The Journal of allergy and clinical immunology. 106 (5) 270 - 274    DOI : 10.1067/mai.2000.110162
Rosmond R. , Dallman M.F. , Bjornatorp P. 1998 Stress-related cortisol secretion in men: relationships with abdominal obesity and endocrine, metabolic and hemodynamic abnormalities. The journal of clinical of endocrinology and metabolism. 83 (6) 1853 - 1859
de Kloet E.R. 2003 Hormones, brain and stress. Endocrine regulations. 37 (2) 51 - 68
Zhou J.C. , Chuang M.H. , Lan E.H. , Dunn B. , Gillman P.L. , Smith S.M. 2004 Immunoassays for cortisol using antibody-doped sol-gel silica. Journal of materials chemistry. 14 2311 - 2316    DOI : 10.1039/b401902d
Pérez-Neri I. , Montes S. , Ojeda-López C. , Ramírez-Bermúdez J. , Ríos C. 2008 Modulation of neurotransmitter systems by dehydroepiandrosterone and dehydroepiandrosterone sulfate: mechanism of action and relevance to psychiatric disorders. Progress in neuropsychopharmacology and biological psychiatry. 32 (5) 1118 - 1130    DOI : 10.1016/j.pnpbp.2007.12.001
Goodyer I.M. , Herbert J. , Tamplin A. 2003 Psychoendocrine antecedents of persistent first-episode major depression in adolescents: a community-based longitudinal enquiry. Psychological medicine. 33 (4) 601 - 610    DOI : 10.1017/S0033291702007286
Young A.H. , Gallagher P. , Porter R.J. 2002 Elevation of the cortisol- dehydroepiandrosterone ratio in drug-free depressed patients. Amerian journal of Psychiatry. 159 (7) 1237 - 1239    DOI : 10.1176/appi.ajp.159.7.1237
Van Niekerk J.K. , Huppert F.A. , Herbert J. 2001 Salivary cortisol and DHEA: association with measures of cognition and well-being in normal older men, and effects of three months of DHEA supplementation. Psychoneuroendocrinology. 26 (6) 591 - 612    DOI : 10.1016/S0306-4530(01)00014-2
Vining R.F. , McGinley R.A. 1987 The Measurement of Hormones in Saliva: Possibilities and Pitfalls. Journal of steroid biochemistry. 27 (1-3) 81 - 94    DOI : 10.1016/0022-4731(87)90297-4
Gordon M.K. , Elizabeth P. , Ashley A. , Mary D. 2005 Effect of Flavored Beverage Crystals on Salivary Cortisol Enzyme-Immunoreactive Assay Measurements. Developmental Psychobiology. 47 (2) 189 - 195    DOI : 10.1002/dev.20081
David Z. 2004 Saliva hormone testing. Townsend Letter for doctors & patients. 120 - 124
Hershel R. , Jonathan L. , Raff J.W. 1998 Late-Night Salivary Cortisol as a Screening Test for Cushing’s Syndrome. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 83 (8) 2681 - 2686
Kivlighan K.T. , Granger D.A. , Schwartz E.B. , Nelson V. , Curran M. 2004 Quantifying blood leakage into the oral mucosa and its effects on the measurement of cortisol, dehydroepiandrosterone, and testosterone in saliva. Hormones and Behavior. 46 (1) 39 - 46    DOI : 10.1016/j.yhbeh.2004.01.006
Nalini R. , Elizabeth A.Y. , George A.K. 2005 Material hardship alters the diurnal rhythm of salivary cortisol. International Journal of epidemiology. 34 (5) 1138 - 1143    DOI : 10.1093/ije/dyi120
Born J. , Hansen K. , Marshall L. , Molle M. , Fehm H. 1999 Timing the end of nocturnal sleep. Nature. 397 (6714) 29 - 30    DOI : 10.1038/16166
Posener J.A. , DeBattista C. , Williams G.H. , Kraemer H.C. , Kalehzan B.M. , Schatzberg A.F. 2000 24-hour monitoring of cortisol and corticotropin secretion in psychotic and nonpsychotic major depression. Archives of General Psychiatry. 57 (8) 755 - 760    DOI : 10.1001/archpsyc.57.8.755
Van Cauter E. , Leproult R. , Kupfer D.J. 1996 Effects of gender and age on the levels and circadian rhythmicity of plasma cortisol. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 81 (7) 2468 - 2473
Born J. , Fehm H.L. 1998 Hypothalamus-pituitary-adrenal activity during human sleep: a coordinating role for the limbic hippocampal system. Experimental and Clinical Endocrinology and Diabetes. 106 (3) 153 - 163    DOI : 10.1055/s-0029-1211969
Levine A. , Cohen D. , Zadik Z. 1994 Urinary free cortisol values in children under stress. Journal of Pediatrics. 125 (6Pt 1) 853 - 857    DOI : 10.1016/S0022-3476(05)81998-5
Hennig J. , Kieferdorf P. , Moritz C. , Huwe S , Netter P. 1998 Changes in cortisol secretion during shiftwork: implications for tolerance to shiftwork? Ergonomics. 41 (5) 610 - 621    DOI : 10.1080/001401398186784
Goh V.H. 2000 Circadian disturbances after night-shift work onboard a naval ship. Military Medicine. 165 (2) 101 - 105
Levine M.E. , Milliron A.N. , Duffy L.K. 1994 Diurnal and seasonal rhythms of melatonin, cortisol and testosterone in interior Alaska. Arctic Medical Research. 53 (1) 25 - 34
Clow A. , Thorn L. , Evans P. , Hucklebridge F. 2004 The awakening cortisol response: Methodological issues and significance. Stress. 7 (1) 29 - 37    DOI : 10.1080/10253890410001667205
Pruessner J.C. , Wolf O.T. , Hellhammer D.H. , Buske-Kirschbaum A. , von Auer K. , Jobst S. 1997 Free cortisol levels after awakening: A reliable biological marker for the assessment of adrenocortical activity. Life Sciences. 61 (26) 2539 - 2549    DOI : 10.1016/S0024-3205(97)01008-4
Amanda D.L. , Roberts S.W. , Trudie C. , Andrew P. , Anthony J.C. 2004 Salivary cortisol response to awakening in chronic fatigue syndrome. British journal of psychiatry 184 136 - 141    DOI : 10.1192/bjp.184.2.136
Wüst S. , Wolf J. , Hellhammer D.H. , Federenko I. , Schommer N. , Kirschbaum C. 2000 The cortisol awakening response - normal values and confounds. Noise Health. 2 (7) 79 - 88
Kudielka B.M. , Kirschbaum C. 2003 Awakening cortisol responses are influenced by health status and awakening time but not by menstrual cycle phase. Psychoneuroendocrinology. 28 (1) 35 - 47    DOI : 10.1016/S0306-4530(02)00008-2
Wolf O.T. , Fujiwara E. , Luwinski G. , Kirschbaum C. , Markowitsch H.J. 2005 No morning cortisol response in patients with severe global amnesia. Psychoneuroendocrinology. 30 (1) 101 - 105    DOI : 10.1016/j.psyneuen.2004.05.001
Wessa M. , Rohleder N. , Kirschbaum C. , Flor H. 2006 Altered cortisol awakening response in posttraumatic stress disorder. Psychoneuroendocrinology. 31 (2) 209 - 215    DOI : 10.1016/j.psyneuen.2005.06.010
Roberts A.D. , Wessely S. , Chalder T. , Papadopoulos A. , Cleare A.J. 2004 Salivary cortisol response to awakening in chronic fatigue syndrome. British journal of psychiatry. 184 136 - 141    DOI : 10.1192/bjp.184.2.136
Edwards S. , Hucklebridge F. , Clow A. , Evans P. 2003 Components of the diurnal cortisol cycle in relation to upper respiratory symptoms and perceived stress. Psychosomatic medicine. 65 (2) 320 - 327    DOI : 10.1097/01.PSY.0000033123.70631.8E
Lieb K. , Rexhausen J.E. , Kahl K.G. , Schweiger U. , Philipsen A. , Hellhammer D.H. , Bohus M. 2004 Increased diurnal salivary cortisol in women with borderline personality disorder. Journal of psychiatric research. 38 (6) 559 - 565    DOI : 10.1016/j.jpsychires.2004.04.002
Clow A. , Hucklebridge F. , Stalder T. , Evans P. , Thorn L. 2010 The cortisol awakening response: more than a measure of HPA axis function. Neuroscience and biobehavioral reviews. 35 (1) 97 - 103    DOI : 10.1016/j.neubiorev.2009.12.011
Health W.M. How to collect saliva using the Sarstedt cortisol salivette device. Available from : URL : .
Maria Y. , Helen M.P. , Marie A.D. , Sophie G. , Yvonne F. , Xavier B. 2004 Midnight Salivary Cortisol for the Initial Diagnosis of Cushing’s Syndrome of Various Causes. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 89 (7) 3345 - 3351    DOI : 10.1210/jc.2003-031790
Julie M.T.C. , Sandra E.S. , Cheryl K. , Jane B.M. , David S. 2000 Social Support and Salivary Cortisol in Women With Metastatic Breast Cancer. Psychosomatic Medicine. 62 (3) 337 - 345    DOI : 10.1097/00006842-200005000-00007
Dekker M.J.H.J. , Koper J.W. , van Aken M.O. , Pols H.A.P. , Hofman A. , de Jong F.H. , Kirschbaum C. , Witteman J.C.M. , Lamberts S.W.J. , Tiemeier H. 2008 Salivary Cortisol Is Related to Atherosclerosis of Carotid Arteries. The journal of clinical endocrinology and metabolism. 93 (10) 3741 - 3747    DOI : 10.1210/jc.2008-0496
Gunnar M.R. , Joan C. , Jill I. 1989 Lack of stability in neonatal adrenocortical reactivity because of rapid habituation of the adrenocortical response. Developmental Psychobiology. 22 (3) 221 - 233    DOI : 10.1002/dev.420220304
Hiramatsu R. 1981 Direct assay of cortisol in human saliva by solid phase radioimmunoassay and its clinical applications. Clinica Chimica Acta. 117 (2) 239 - 249    DOI : 10.1016/0009-8981(81)90043-7
Kirschbaum C. , Hellhammer D. 1994 Salivary cortisol in psychoneuroendocrine research: Recent developments and applications. Psychoneruendocrinology. 19 (4) 313 - 333    DOI : 10.1016/0306-4530(94)90013-2
Van Caenegeml E. , Wierckx K. , Fiers T. , Segers H. , Vandersypt E. , Kaufman1 J.M. , T’Sjoen1 G. 2011 Salivary cortisol and testosterone: a comparison of salivary sample collection methods in healthy controls. European Society of Endocrinology. 26 355 -
Gröschl M. , Köhler H. , Topf H.G. , Rupprecht T. , Rauh M. 2008 Evaluation of saliva collection devices for the analysis of steroids Peptides and therapeutic drugs. 47 (3) 478 - 486
Kirschbaum C. , Hellhammer D. 1994 Salivary cortisol in psychoneuroendocrine research: Recent developments and applications. Psychoneruendocrinology. 19 (4) 313 - 333    DOI : 10.1016/0306-4530(94)90013-2
Elisabeth A. , Ann-Chalotte H. 1995 Cortisol in saliva - reference ranges and relation to cortisol in serum. Eurupean journal of clinical chemistry and clinical biochemistry. 33 (12) 927 - 932
Gozansky W.S. , Lynn J.S. , Laudenslager M.L. , Kohrt W.M. 2005 Salivary cortisol determined by enzyme immunoassay is preferable to serum total cortisol for assessment of dynamic hyothalamic-pituitary-adrenal axis activity. Clinical endocrinology. 63 (3) 336 - 341    DOI : 10.1111/j.1365-2265.2005.02349.x
Peters J.R. , Walker R.F. , Riad-Fahmy D. , Hall R. 1982 Salivary cortisol assays for assessing pituitary-adrenal reserve. Clinical Endocrinology. 17 (6) 583 - 592    DOI : 10.1111/j.1365-2265.1982.tb01631.x
Dean E.J. , James S. , John A. , Thomas M.G. , Fredrick A. 2002 Effect of exercise at three exercise intensities on salivary cortisol. Jouenal of strength and conditioning research. 16 (2) 286 - 289
Douglas A.G. , Clancy B. , Michael W. , Katie T.K. , Leah C.H. , Christine K.F. , Lauren E.W. 2007 Individual differences in salivary cortisol and alpha-amylase in mothers and their infants : relation to tobacco smoke exposure. Developmental psychobiology. 49 (7) 692 - 701    DOI : 10.1002/dev.20247
Lac G. , Chamoux A. 2003 Elevated salivary cortisol levels as a result of sleep deprivation in a shift worker. Occupational Medicine. 53 (2) 143 - 145    DOI : 10.1093/occmed/kqg028
Edwards S. , Evans P. , Hucklebridge F. , Clow A. 2001 Association between time of awakening and diurnal cortisol secretory activity. Psychoneuroendocrinology. 26 613 - 622    DOI : 10.1016/S0306-4530(01)00015-4
Lenander-Lumikari M. , Johansson I. , Vilja P. , Samaranayake L.P. 1995 Newer saliva collection methods and composition: a study of two salivette kits. Oral disease. 1 (2) 86 - 91    DOI : 10.1111/j.1601-0825.1995.tb00165.x
Kirschbaum C. , Hellhammer D. 2000 Salivary cortisol. Encyclopedia of Stress. Academic Press San Diego 379 - 383
Schwartz E.B. , Granger D.A. , Susman E.J. , Gunnar M.R. , Laird B. 1998 Assessing salivary cortisol in studies of child development. Child development. 69 (6) 1503 - 1513    DOI : 10.1111/j.1467-8624.1998.tb06173.x
Aardal E. , Holm A.C. 1995 Cortisol in saliva-reference ranges and relation to cortisol in serum. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. 33 927 - 932    DOI : 10.1515/cclm.1995.33.12.927
Ahn R.S. , Lee Y. , Choi J.Y. , Kwon H.B. , Chun C. 2007 Salivary Cortisol and DHEA Levels in the Korean Population: Age-Related Differences, Diurnal Rhythm, and Correlations with Serum Levels. Yonsei medical journal. 48 (3) 379 - 388    DOI : 10.3349/ymj.2007.48.3.379