Advanced
Study II of Diagnosis Criteria for Qi deficiency in Stroke
Study II of Diagnosis Criteria for Qi deficiency in Stroke
Journal of Physiology & Pathology in Korean Medicine. 2014. Feb, 28(1): 76-81
Copyright © 2014, The Korean Association of Oriental Medical Physiology
  • Received : October 17, 2013
  • Accepted : December 02, 2013
  • Published : February 25, 2014
Download
PDF
e-PUB
PubReader
PPT
Export by style
Article
Author
Metrics
Cited by
TagCloud
About the Authors
병갑 강
태영 허
경진 윤
태용 박
주아 이
수성 유
건희 박
명수 이
mslee@kiom.re.kr

Abstract
The aim of this study was to build the diagnosis criteria of Qi deficiency using distribution of sum of 11 items for Qi deficiency in stroke patients. Between September 2006 and December 2010, 2,994 patients from 11 Korean medical hospitals were asked to complete the Korean Standard Pattern Identification for Stroke (K-SPI-Stroke) questionnaire as a part of project ‘Fundamental study for the standardization and objectification of pattern identification in traditional Korean medicine for stroke (SOPI-Stroke). Each patient was independently diagnosed by two experts (traditional Korean medicine physicians) from the same site according to one of five patterns. 2,994 patients were divided modeling and testing in 70:30 ratio by stratification of pattern identification. We calculated the sensitivity, specificity, accuracy and odds ratio (OR) using distribution of sum of 11 items (signs and symptoms) for Qi deficiency. More than four from 11 items of Qi deficiency in modeling dataset, sensitivity, specificity, accuracy and OR was 70.07%, 74.94%, 73.92% and 7.00, respectively. In testing dataset, 78.31%, 73.45%, 74.47% and 9.98, respectively. Although this values are not high, after values of sensitivity, specificity, accuracy and OR should be more than current value, and then we should be able to suggest as objective diagnosing criteria.
Keywords
서 론
한의학은 질병에 의해서 나타난 인체의 반응, 즉, 환자의 증상과 징후에 대하여 정보를 얻은 후, 이를 범주화하여 구분하는 변증이라는 독특한 진단 체계를 가지고 있다. 변증은 망(望)·문(問)·문(聞)·절(切)이라는 사진(四診)을 통하여 이루어지는데, 사진(四診)은 한의학적인 질병의 진찰에 있어서의 기본방법으로, 임상에서는 이를 결합하여 종합·분석함으로써 질병에 대한 전체적인 이해가 이루어지고 증상에 대한 진단이 이루어진다 1) . 하지만, 사진(四診)시 환자의 주관적인 표현과 의사의 직관과 주관을 통하여 진찰하는 경우가 많기 때문에 객관적인 정보수집이 어려우며 2) , 수집한 정보를 바탕으로 하는 변증 단계에서 한의사마다 사용하는 변증 체계에 대한 관점이나 이론이 다르기 때문에 동일한 변증 진단명을 사용하더라도 내포하는 의미가 다를 수 있고, 확진에 이용하는 진단지표의 내용과 가중치 부여 또한 다를 수 있다 3) . 따라서 이러한 문제점을 해결하기 위한 한의학의 표준화된 진단 체계가 필요한 것이다. 변증 진단의 객관성 및 재현성 부족을 해결하기 위해 사전 연구-한의학 용어 표준화, 변증명 표준화, 진단요건 표준화- 등이 진행되었고 4 - 6) , 한의 진단요건의 임상 표준화를 위한 연구 3) 및 실제 국내의 임상에 적용한 연구 7) 등이 이루어졌으나, 표본수가 적어 통계적 객관성을 확보하는 연구는 진행되지 않은 상태이다.
한국한의학연구원에서는 2005년부터 “뇌혈관질환의 한의변증진단 표준화 및 과학화 기반연구”를 통해 수집된 임상자료에 근거하여 중풍 변증 진단의 객관화 및 표준화 연구를 진행하고 있다 8 - 10) . 2012년 Kang 등 11) 은 4개 변증(기허, 습담, 음허, 화열)과 44개 지표로 구성된 한국형 중풍변증 표준 III 10) 에 근거하여 수집된 임상자료를 이용하여 중풍 변증 진단 설문지에 대한 신뢰도와 타당도를 확보하였다.
본 연구에서는 신뢰도와 타당도가 확보된 “한국형 중풍 변증 표준 III”으로 수집된 임상자료에서 중풍 기허증 임상지표 합의 분포를 이용하여 중풍 기허증에 대한 민감도, 특이도 분석 등을 통해 중풍 기허증 진단기준을 제시하고자 한다.
연구대상 및 방법
- 1. 연구 설계 및 설정
본 연구는 단면연구로 13개 병원에서 임상자료를 수집한 다기관 임상관찰연구이다. 2006년 9월부터 2010년 12월까지 전국 13개 한방병원에서 수집하였다. 한의과대학 정규과정을 마치고 현장에서 임상 경험이 3년 이상인 중풍 전문가 2인이 동일한 환자에 대해 독립적으로 변증 진단을 실시하였다. 중풍 전문가 2인의 변증 진단 결과가 일치하는 임상자료를 황금기준 (Gold standard)로 하였다. 한국형 중풍 변증 표준 III의 임상지표를 모든 중풍 전문가들이 정확하고 일관된 기준으로 작성하기 위해서 표준작업지침서 교육을 연 1회 실시하였다. 본 연구는 한국한의학연구원 기관생명윤리심의위원회(I-0910/02-004-02) 및 각 참여기관의 임상연구 윤리위원회의 승인을 받았다.
- 2. 선정/제외기준
선정기준은 중풍 발병 1개월 이내의 환자로 신경학적 결손증상과 Brain C.T. 또는 M.R.I.의 병변 부위가 일치하는 중풍환자를 대상으로 하였다. 단, Brain C.T. 또는 M.R.I. 상 병변 부위가 나타나지 않더라도 임상증상이 뚜렷한 경우(언어장애, 반신불수 등)에는 전문가들의 합의를 통해 중풍으로 판단된 환자를 대상으로 하였다. 또한 본 연구는 설문지 조사방식으로 정상적인 의사소통이 가능한 환자를 대상으로 하였다. 제외기준은 외상으로 인한 중풍환자, 정상적인 설문조사가 이루어질 수 없는 환자이다. 선정기준을 만족하고 동의서를 획득한 시험 대상자의 임상자료를 수집하였다.
- 3. 중풍 기허증 임상지표
한국형 중풍변증 표준 III에서 중풍 기허증 임상지표 11개는 다음과 같다.
1) 잠을 잘 잤지만 자주 눕고 싶다.
2) 쉽게 피로하고 기운이 없다.
3) 환자가 기운이 없어 보인다.
4) (면색) 얼굴빛이 창백하다
5) 목소리가 힘이 없고 말하기 싫어한다.
6) (설진) 담백
7) (설진) 치흔이 있다.
8) 수족궐냉
9) (맥진) 지맥
10) (맥진) 무력맥
11) (맥진) 세맥
- 4. 자료 변환 및 통계 분석
한국형 중풍 변증 표준 III에서 각 임상지표의 정도는 ‘매우 그렇다’-‘그렇다’-‘아니다’의 3점 척도로 구성되어 있는 것은 ‘매우 그렇다’와 ‘그렇다’는 ‘1’로 변환하고, ‘아니다’는 ‘0’으로 변환하였다. 임상지표의 유무에 ‘그렇다’와 ‘아니다’ 2점 척도는 ‘1-0’으로 변환하였다.
2006-2010까지 수집된 4,288명의 임상자료에는 5개 변증 이외에 다른 변증(습열, 혈허 등) 진단 결과도 있다. 하지만 본 연구에서는 5개 변증에 대해 중풍 전문가 2인의 변증 진단 결과가 일치하는 2,994명을 대상으로 하였다. 총 2,994명을 70:30 비율로 분석용 자료와 검증용 자료로 나누었다. 분석용 자료 2,097명은 중풍 기허증 임상지표의 분포를 통한 진단 기준 개발을 위해 사용하였으며, 검증용 자료 897명은 진단 기준의 평가에 사용하였다( Fig. 1 ).
PPT Slide
Lager Image
Flow chart showing patient enrollment in study.
중풍 기허증 환자의 일반적인 특성분석에서 연속형 변수는 평균±표준편차로 나타내고, 범주형 자료는 n(%)로 나타내었다. 분석용 자료 2,097명을 대상으로 한국형 중풍변증 표준 III의 중풍 기허증 임상지표 11개에 대해 빈도분석을 실시하여 중풍 기허증에서 많이 나타나는 지표를 확인하였다. 이분형으로 변환된 중풍 기허증 임상지표 11개의 합에 대한 분포에 따라 분석용과 검증용 자료를 이용하여 민감도, 특이도, 진단정확률 및 오즈비를 구하였다. 모든 분석은 통계 프로그램 SAS 9.1.3 version (SAS Institute, Cary, NC)을 이용하여 수행하였다.
결 과
- 1. 연구대상자들의 일반적인 특성
총 2,097명을 대상으로 중풍 환자의 일반적인 특성을 분석하였으며, 평균 연령은 66.94(11.51)이었고, 여성이 69.90(10.82)로 남성 64.23(11.46)보다 5세 정도 많았으며, 비율은 남성이 1,091명 (52.03%)으로 여성 1,006명(47.97%)보다 조금 많았다.
- 2. 중풍 환자의 변증별 분포
전체 2,994명의 변증별 분포는 중풍 습담증이 1,037명 (34.62%)로 가장 많았으며, 중풍 화열증 831(27.75%), 중풍 기허증 630(21.03%), 중풍 음허증 407(13.59%) 순이었으며, 중풍 어혈증은 89(3%)명으로 분포하였다. 전체 표본의 변증 분포와 동일한 비율로 변증으로 층화하여 분석용 자료 2,097명(70%)과 검증용 자료 897명(30%)으로 구성하였다( Table 1 ).
Distribution of pattern identification in model and test dataset
PPT Slide
Lager Image
Distribution of pattern identification in model and test dataset
- 3. 중풍 기허증 임상지표의 변증별 분포
중풍 기허증 임상지표 11개 중 ‘환자가 기운이 없어 보인다’는 전체 2,097명 중 975명(46.49%)으로 가장 많이 나타났으며, ‘쉽게 피로하고 기운이 없다’, ‘(맥진)지맥’, ‘목소리가 힘이 없고 말하기 싫어한다’, ‘(설진)담백’ 순으로 높게 나타났다. 중풍 기허증 내에서도 ‘환자가 기운이 없어 보인다’가 441명 중 323명(73.24%)로 가장 많이 나타났으며, ‘쉽게 피로하고 기운이 없다’, ‘(맥진)지맥’, ‘목소리가 힘이 없고 말하기 싫어한다’, ‘(면색)얼굴빛이 창백하다’ 순으로 높게 나타났다. 중풍 기허증 임상지표 11개 중 변증간과 기허변증내에서 동시에 비율이 높은 지표는 ‘잠을 잘 잤지만 자주 눕고 싶다’, ‘환자가 기운이 없어 보인다’, ‘(면색)얼굴빛이 창백하다’, ‘목소리가 힘이 없고 말하기 싫어한다’, ‘(맥진)지맥’, ‘(맥진)무력맥’으로 나타났다( Table 2 ).
Distribution of items of Qi-deficiency for among and within each pattern identification
PPT Slide
Lager Image
%1: Percentage of among pattern identifications (31.64=156/493), %2: Percentage of within each pattern identification(35.37=156/441). The values of the highest frequencies items of Qi-deficiency for among and within each pattern identification were presented in bold.
- 4. 중풍 기허증 임상지표 합 분포
임상지표의 합의 의미는 중풍 기허증 임상지표 11개 중 증상 및 징후가 있는 것의 개수를 나타내며, 임상지표 합이 3의 경우는 중풍 환자에서 중풍 기허증 임상지표 11개 중 3개의 임상지표가 나타난 것이다. 총 2,097명중에서 중풍 기허증 임상지표 합이 1 일 때 388명(18.50%)으로 가장 많았으며, 임상지표 합이 0인 경우 350명(16.69%), 2인 경우 343명(16.36%), 3인 경우 292명(13.92%), 4인 경우 253명(12.06%)순으로 임상지표 합이 많아질수록 빈도가 낮게 나타났다. 중풍 기허증 총 441명 중에서 임상지표 합이 4인 경우 78명(17.69%)으로 가장 많았고, 5인 경우 77명(17.46%), 3과 6인 경우 58명(12.36%), 7인 경우 54명(12.24%) 순으로 높게 나타났다. 중풍 기허증으로 진단받은 441명 중에서 325명(73.70%)이 중풍 기허증 임상지표 합이 3-7인 것으로 나타났다. 다른 변증의 경우, 중풍 기허증의 임상지표 합이 2 이하인 경우, 중풍 화열증이 74.06%(431/582)로 가장 높았고, 중풍 습담증 57.44%(417/726), 중풍 어혈증 57.14%(36/63), 중풍 음허증 43.15%(123/285) 순으로 나타났다( Table 3 ). 다른 변증(중풍 습담증, 중풍 어혈증, 중풍 음허증, 중풍 화열증)에서 중풍 기허증 임상지표 합이 작을 때 비율이 높다는 것은 중풍 기허증에 비풍 기허증 임상지표 합이 작을 때 비율이 높다는 것은 중풍 기허증에 비해 다른 변증에서는 중풍 기허증 임상지표가 많이 나타나지않는 것으로 중풍 기허증 임상지표가 중풍 기허증을 진단하는데 유용하다는 의미이다.
Distribution of sum of items of Qi-deficiency for each pattern identification
PPT Slide
Lager Image
Distribution of sum of items of Qi-deficiency for each pattern identification
- 5. 중풍 기허증 임상지표 합에 따른 민감도, 특이도, 정확도 및 오즈비
중풍 기허증 임상지표 합을 이용하여 민감도, 특이도, 정확도 및 오즈비를 계산하였다( Table 4 ). 민감도, 특이도, 정확도 및 오즈비 계산을 위해 전문가 진단 결과가 중풍 습담증, 중풍 어혈증, 중풍 음허증, 중풍 화열증을 중풍 비-기허증으로 표현하여 2×2 분할표로 나타냈다. 분석용 자료에서 중풍 기허증 임상지표 합이 커질수록 민감도는 낮아지고, 특이도는 높아졌으며, 진단정 확률은 중풍 기허증 임상지표 합이 7인 경우(81.83%)까지 증가하다가 감소하였다. 중풍 기허증 임상지표 합이 4이상인 경우, 중풍 기허증 441명 중 309명을 중풍 기허증으로 진단하므로 민감도 70.07%, 중풍 비-기허증 1,656명 중 1,241명이 중풍 비-기허증으로 진단하므로 특이도 74.94%, 진단정확률 73.92%((309+1,241)/2,097)이다. 또한, 오즈비는 7로 중풍 기허증으로 진단받은 환자들은 다른 변증으로 진단받은 환자들에 대비해서 중풍 기허증 임상지표 합이 4 이상으로 나타나는 것이 7배 높다는 의미이다. 민감도, 특이도, 진단정확률이 모두 70% 이상을 만족하는 중풍 기허증 임상지표 합이 4이상인 경우를 중풍 기허증을 진단하는 기준으로 설정하였다. 중풍 기허증 임상지표 합이 4 이상인 경우를 검증용 자료에 적용한 결과, 민감도 78.31% (148/189), 특이도 73.45% (520/708), 예측정확률 74.47% ((148+520)/897), 오즈비는 약 10으로 중풍 기허증으로 진단받은 환자들이 다른 변증으로 진단받은 환자에 비해 중풍 기허증 임상지표 합이 4이상인 것이 10배 높게 나타났다.
Sensitivity, specificity and accuracy between Qi-deficiency and other patterns by sum of items for Qi-deficiency
PPT Slide
Lager Image
Sensitivity, specificity and accuracy between Qi-deficiency and other patterns by sum of items for Qi-deficiency
고 찰
변증의 객관화 및 표준화를 위해 여러 기준을 제시하는 연구가 국내외에서 이루어지고 있다. 중국에서는 이미 全國中西醫結合會議에서 변증할 때 ①神疲乏力, ②少氣, ③自汗, ④舌胖或有齒印, ⑤脈虛無力(弱, 軟, 濡 等) 중 3가지 증상에 해당하면 氣虛證으로 변증하는 표준 합의안을 마련하였고 12) , 이것을 근거로 체계적으로 연구를 하고 있다. 대만에서는 林建雄은 기허의 진단기준으로 疲倦乏力, 呼吸氣短, 語聲低微, 少氣懶言, 納谷少馨, 面色白, 頭暈目眩, 心悸, 自汗, 舌淡, 脈虛細無力을 제시하였다 13) .
국내에서는 김 등 14) 이 설문지 분석법에 의한 기허의 표준 증상과 남녀차이에 관하여 연구한 결과를 발표하였는데, 남녀 모두에게서 ‘힘이 없어 의욕이 없다(體倦神疲)’와 ‘기운이 없어 눕기를 좋아한다(嗜臥無氣力)’가 가장 높게 나타났고, ‘평소 피로를 잘 느낀다(易疲勞)’와 ‘기운이 없어서 말하기 힘들다(言語低微)’의 증상이 그 다음이고, ‘숨 쉴 기운도 없다(少氣)’가 이어서 나타났다고 하였다.
진단의 정확성을 평가할 때 여러 가지 방법이 사용되지만 대표적인 것으로 민감도(sensitivity)와 특이도(specificity)이다. 민감도는 실제 환자들 중에 검사에서 양성이 나오는 경우가 얼마나 되며, 특이도는 환자가 아닌 경우에 음성으로 나오는 경우가 얼마나 되는지를 가늠하는 척도이다. 본 연구에서 민감도는 중풍 기허증에서 중풍 기허증 임상지표 합이 4 이상일 때 중풍 기허증으로 진단된 것이며, 특이도는 중풍 비-기허증인 경우 중풍 기허증으로 진단하지 않은 것이다.
서양의학에서는 각종 검사 및 진단기계를 활용하여 환자를 진단하는 반면, 한의학에서는 사진방법을 주로 이용하여 진단하고 있다. 변증, 체질 등은 대표적인 한의학적 진단방법이지만, 객관적인 진단 기준 및 도구가 부족하다. 진단은 임상적으로 매우 중요하지만, 한의사의 지식과 경험에 따라 진단 결과가 다른 경우가 많다. 이런 이유로 한의학적 진단의 객관화에 대한 문제가 지속적으로 제기되고 있는 실정이다 7) . 현재 진단 및 치료에 따른 효과를 객관적으로 입증해야하는 근거중심의학이 전 세계적으로 강조되는 추세이다. 한의학에서 가장 기본이면서도 치료를 위한 첫번째 조건인 변증 진단에 대한 근거를 구축하는 것이 중요하다.
한의학의 진단에서처럼 임상지표를 이용하여 진단하는 방법으로 미국정신의학회에서 발행한 정신장애 진단 및 통계편람 4 판(DSM-IV) 15) 나 불면 환자를 진단하는 방식의 진단 기준 16) 이 있다. 이 기준은 필수지표와 보조지표의 몇 가지에 해당되면 질환을 진단할 수 있는 것이다. 하지만, 한의학에서도 각 변증별 주증(주 증상)과 차증(보조 증상)으로 필수지표와 보조지표에 대응하는 지표로 구성되어 있지만, 변증 진단 기준은 없는 실정이다. 이를 해결하기 위해 강 등(2009)은 2006년에 개발된 ‘한의중풍변증 표준안 II’ 8) 을 이용하여 중풍환자의 기허변증 진단 기준(2007) 17) 과 화열변증 진단 기준(2009) 18) 에 대한 연구한 바 있다. 기허변증진단 기준에 관한 연구의 경우, “필수 2+보조 1(필수지표 2개 이상, 보조지표 1개 이상)”일 때 민감도 72%, 특이도 55%로 가장 적합한 조건이었다. 화열변증 진단 기준의 경우, 필수지표 수가 적으면 민감도가 높고, 필수지표 수가 많으면 특이도가 높아지는 경향이 있었다. 하지만, 민감도와 특이도가 동시에 높은 조건을 만족하지는 못하였다. 또한, 필수지표와 보조지표로 구성한 경우, 새로운 환자를 진단할 때 그 조건을 만족하지 않는 경우 다른 조건을 모두 표시하여야 하는 점이 있어 더 복잡해진다.
또한, 실제 임상의 경우 각 변증간의 지표들이 독립적으로 존재하지 않지 않는 경우가 많다. 이러한 특성으로 인해 변증연구의 어려움이 있는데, 각각의 변증이 서로 상반되는 것이 아니라, 연속성상에 있다는 것이다 9) . 한의 중풍변증 표준안-III에서 화열증과 기허증은 한열허실의 속성으로 보았을 때 공통점이 없다. 음허증은 열의 속성을 가지는 특성상 화열증과 공통점이 있고, 허의 속성을 가지는 특성상 기허증과 공통점이 있다. 따라서, 음허증은 화열증과 기허증의 지표를 포함할 수 있다 10) . 습담증은 중풍의 병리과정에서 비신의 허로 인한 수액장애가 원인으로 발생하기도 하며, 열과 같이 나타나는 결과를 가져오기도 한다 19) . 그러므로, 한의학의 변증 특성상 민감도와 특이도가 양방에서처럼 높게 나오기 어렵다. 현재 수집된 임상자료를 이용하여 한의학적 변증의 특성을 모두 표현하기에는 제한점이 있으므로, 민감도와 특이도를 더 높이기 위한 더 많은 연구가 필요하다.
결 론
본 연구 결과는 중풍 기허증 임상지표 11개 합의 분포를 이용해서 중풍 환자에서 중풍 기허증 임상지표 합이 4 이상인 경우, 실제 중풍 기허증의 민감도 70.07%, 특이도 74.94%, 진단정확률 73.92%와 오즈비 7의 결과를 얻었다. 또한, 분석용 데이터를 이용하여 제시한 중풍 기허증 진단기준인 중풍 기허증 임상지표합이 4 이상인 경우에 대해 검증용 자료를 이용하여 평가한 결과 민감도 78.31%, 특이도 73.45%, 진단 정확률 74.47%와 오즈비 약 10인 것을 확인하였다.
본 연구 결과를 바탕으로 중풍 기허증 임상지표 11개 중 4개 이상인 경우 중풍 기허증을 70%이상 선별해 줄 수 있어 한의사가 진단을 보다 정확하게 할 수 있는 정보를 제공해 줄 뿐만 아니라, 진단의 객관적 근거도 확보할 수 있다. 그러나, 제시한 중풍 기허증 진단 기준만을 이용하여 중풍 기허증을 진단하는 것보다 추가적으로 다른 임상지표를 종합적으로 확인한다면 더 정확하게 진단할 수 있을 것이다.
본 연구 결과에서 제시하는 진단 기준은 중풍 기허증 진단의 객관화와 표준화에 도움이 될 것이며, 임상현장에서 활용할 수 있을 것으로 기대된다. 또한, 중풍의 다른 변증 및 다른 질환의 진단 방법 개발에 활용할 수 있을 것으로 사료된다.
Acknowledgements
본 연구는 한국한의학연구원 K13130의 지원을 받아 수행하였습니다.
References
이 봉교 1986 성보사 서울 41 - 42
박 영재 , 박 영배 2001 대한한의진단학회지 5 (2) 306 - 30
최 선미 , 박 경모 , 정 찬길 , 성 현제 , 안 규석 2003 동의생리병리학회지 17 (4) 845 - 851
양 기상 , 최 선미 , 최 승훈 , 김 정범 , 박 경모 , 이 능기 , 이 항재 , 정 우열 , 안 규석 , 엄 현섭 , 정 찬길 , 김 성훈 , 이 광호 , 하 지용 , 전 병훈 , 권 영규 , 지 규용 , 김 준기 , 정 현우 , 박 종현 1995 한국한의학연구소 서울
양 기상 , 최 선미 , 신 순식 , 최 환수 , 조 동욱 , 박 갑주 , 강 봉주 , 최 승훈 , 박 경모 , 박 종현 , 정 우열 , 안 규석 , 엄 현섭 , 김 성훈 , 전 병훈 , 권 영규 , 김 정범 , 김 동희 , 신 상우 , 고 현 , 김 성우 , 신 승호 , 장 혜옥 1996 한국한의학연구소 서울
신 순식 , 최 선미 , 신 민규 , 양 기상 , 최 승훈 , 박 경모 , 박 종현 , 심 범상 , 김 성우 , 이 인선 , 노 석선 , 정 진홍 , 이 진용 , 김 달래 , 임 형호 , 김 윤범 , 박 성식 , 송 태원 , 김 종우 , 최 윤정 , 이 승기 1997 한국한의학연구소 서울
강 효신 , 권 영규 , 박 창국 , 신 양규 , 김 상철 1996 대한한의학회지 17 (1) 302 - 328
김 중길 , 설 인찬 , 이 인 , 조 현경 , 유 병찬 , 최 선미 2006 동의생리병리학회지 20 (1) 229 - 234
고 호연 , 김 중길 , 강 병갑 , 김 보영 , 고 미미 , 강 경원 , 설 인찬 , 이 인 , 조 현경 , 유 병찬 , 최 선미 2006 동의생리병리학회지 20 (6) 1789 - 1792
이 주아 , 이 정섭 , 강 병갑 , 고 미미 , 문 태웅 , 조 기호 , 방 옥선 2011 대한한방내과학회지 32 (2) 232 - 242
Kang B.K. , Park T.Y. , Lee J.A. , Moon T.W. , Ko M.M. , Choi J.A. , Lee M.S. 2012 Reliability and Validity of the Korean Standard Pattern Identification for Stroke (K-SPI-Stroke) Questionnaire. BMC Complementary and Alternative Medicine. 12 55 -    DOI : 10.1186/1472-6882-12-55
Lee M.S. 全國中西醫結合會議 1986 中醫虛證辨證參考標準. 中西醫結合雜誌. 6 (10) 598 -
林 建雄 2004 五種常見疾病中醫證型診斷基準之中硏究(3-1)-糖尿病主要證型 診斷基準之中硏究 醫學年報. 22 (4) 219 - 238
김 강태 , 엄 현섭 , 이 인선 , 김 종원 , 지 규용 2006 동의생리병리학회지 20 (6) 1742 - 1748
지 규용 미국정신의학회 1995 제4판. 하나의학사 서울 1083 -
Edinger J.D. , Bonnet M.H. , Bootzin R.R. , Doghramji K. , Dorsey C.M. , Espie C.A. , Jamieson A.O. , McCall W.V. , Morin C.M. , Stepanski E.J. 2004 Derivation of Research Diagnostic Criteria for insomnia: Report of an American Academy of Sleep Medicine Work Group. Sleep. 27 (8) 1567 - 1596
강 병갑 , 선 승호 , 강 경원 , 조 기호 , 이 인 , 설 인찬 , 최 선미 2007 동의생리병리학회지 21 (6) 1581 - 1585
강 병갑 , 선 승호 , 이 정섭 , 김 소연 , 최 선미 , 고 미미 , 김 정철 , 방 옥선 2009 동의생리병리학회지 23 (6) 1486 - 1490
전국한의과대학 병리학 교실 1998 일중사 서울 138 - 152