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Pharmacopuncture and Autohemo-Seperated Regeneration Pharmacopuncture for Acute Traumatic Subdeltoid Bursitis with Patial Tear of Subscapularis Tendon After Bongchuna Treatment- A Case Report -
Pharmacopuncture and Autohemo-Seperated Regeneration Pharmacopuncture for Acute Traumatic Subdeltoid Bursitis with Patial Tear of Subscapularis Tendon After Bongchuna Treatment- A Case Report -
Journal of Pharmacopuncture. 2011. Apr, 14(2): 61-74
Copyright ©2011, KOREAN PHARMACOPUNCTURE INSTITUTE
  • Received : May 20, 2011
  • Accepted : June 08, 2011
  • Published : April 30, 2011
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Won-Kyo Oh
wisdomoh@hanmail.net

Abstract
This is a case report about effect of soyeom pharmacopuncture, bee venom and autohemo-seperated regeneration pharmacopuncture(ASRP) for acute traumatic subdeltoid bursitis with partial tear of subscapularis tendon, which was diagnosed by symptoms and MRI(Magnetic resonance imaging) and caused by bongchuna treatment. We evaluated the patient using Visual Analogue Scale(VAS) every two or four days and range of movement(ROM), physical examination of shoulder about one per ten days and observed improvement with reexamination by ultrasonography and MRI as well.Pharmacopuncture rapidly reduced pain and improved range of motion and function of shoulder in patients with acute sub-deltoid bursitis even though it was severe symptom. Our result suggest that autohemo-seperated regeneration pharmacopuncture might be effective in regenerating the tear of soft tissue such as subscapularis tendon.
Keywords
Ⅰ. 서론
만성 삼각근하 점액낭염은 주로 어깨 충돌증후군 같은 반복적인 회전근개 병변과 함께 나타나는 질환으로 알려져 있지만 어깨의 강한 자극에 의해 급격하게 발생하는 경우도 있는데 자연 치유가 잘 되지 않으며 적절한 치료가 이루어지지 않을 경우 증상의 호전과 악화를 반복하여 평생 지속될 수도 있다 1) .
봉추나요법은 한방재활요법 중 도구추나요법의 일종으로 힘의 합성과 분해의 원리를 이용한 봉을 사용한 추나요법이다. 정골 타격시에 봉을 사용하면 시술자의 힘이 덜 들 뿐만 아니라 근육의 위축, 경결, 단축성 수축, 이완성 수축 및 허혈성 근육을 경근 봉추나요법 혹은 도인운동 봉추나요법을 통해 효과적으로 해소할 수 있으며, 일상 생활에서 자가 운동을 유도하여 어깨 질환을 비롯한 각종 근골격계 질환의 진행을 억제 및 예방할 수 있는 장점이 있다 2 - 4) .
그러나 충분한 사전 검진을 바탕으로 한 객관적 진단과 병정의 변화에 따른 치료선택에 신중을 기하지 않은 맹목적인 봉추나요법은 자칫 급성 염증 및 연조직의 파열 등의 외상성 질환과 기타 합병증의 부작용을 유발할 수 있으므로 치료 선택에 신중을 기할 필요가 있다.현재 국내에 추나요법 후 부작용에 대한 보고는 박 5) , 고 6) , 윤 7) , 권 8) 등이 발표한 바 있으나, 추나요법의 부작용으로 발병한 부위의 치료 대처 방안과 관리에 대한 보고는 찾아보기 힘들었다.
다양한 부위의 각종 염증 질환에 소염약침과 봉약침을 이용한 치료 결과는 꾸준히 보고되고 있는데, 김 9) 은 근골격계 염증질환에 소염약침을 적용하여 좋은 효과를 보고하였고, 문 10) 은 거위발 점액낭염에 봉약침을 시술하여 통증과 양호한 기능적 호전을 보고하였다.김 11) , 배 12) 는 삼각근하 점액낭염 환자에 침, 약침, 한약 등의 한방치료를 한 결과 운동 범위의 증가 및 시각적 상사척도(Visual Analogue Pain Scale, VAS)의 호전을 보고한 바 있다. 그러나 치료후 추적관찰한 MRI 완치 판독 결과는 보고되지 않았고, 약침 자입 부위로 경혈 자침에 대한 언급은 있었지만 초음파 유도 하에 해부학적 구조물에 입각한 삼각근하 점액낭염의 취혈과 정확한 자입 깊이와 위치를 파악하는 시도는 찾아보기 어려웠다.
또한 추나시술시 나타날 수 있는 급성 염증질환과 연조직의 파열에 대한 대처 방안 연구 역시 드문 실정이다. 이에 저자는 봉추나요법으로 어깨에 충격을 가하여 외상성으로 유발된 급성 점액낭염에 한약요법은 배제하고 침과 초음파 유도 하 소염약침, 봉약침을 병용한 증상 호전 경험과 영상의학적 검사를 추적관찰한 결과를 비교하고, 견갑하근 등의 회전근개 파열에 자가혈에서 분리하여 농축된 혈소판을 이용하는 자가혈 분리 재생약침(ASRP - autohemo-seperated regeneration pharmacopuncture)의 시술 경험과 소견에 대해 보고하는 바이다.
Ⅱ. 대상 및 방법
- 1. 연구대상
2010년 10월 중순부터 2011년 2월 중순까지 교정재생한의원에 좌측 요통, 우측 견통, 양수지 통증을 주소로 내원하여 치료받은 환자 1례를 대상으로 하였고, 봉추나요법 5회 매일 치료하여 요통 VAS 2로 호전하였고 우측 견통치료를 위해 봉추나요법 10회째 치료받은 후 우측 견통이 심해지고 ROM 장애, 야간 수면장애, 오한발열이 심해진 환자를 대상으로 하였다.
- 2. 검사방법
- 1) 시각적 상사척도(Visual Analogue Pain Scale, VAS)
현재 가장 많이 이용되고 있는 방법으로 환자가 느끼는 주관적인 통증의 객관화를 위해 통증이 없는 상태를 0으로 하고 참을 수 없는 통증을 10으로 하여 표시해 놓고 피술자가 숫자를 선택하게 하였다. VAS는 2011년 11월 초경부터 약 한달간 2-4일마다 측정하였다.
- 2) 견관절의 Range of movement(R.O.M) 및 이학적 검사(Shoulder Phsical Exam) 측정
일반적인 가동범위를 검사하는 내전, 외전, 굴곡, 신전 외에 견관절에 대한 이학적인 검사를 실시하였다. 통증이 극심할 경우 통증의 악화를 우려하여 과도한 가동범위 및 이학적 검사는 실시하지 않았다.
- 3) 영상의학적 검사
치료 전후의 MRI 사진을 OO 영상의학과에 의뢰하여 촬영하였다.
- 3. 치료
- 1) 약침치료
- (1) 재료 및 조제방법
대한약침학회 무균실에서 직접 제작한 소염약침액과 Sweet BV를 사용하였다.
① 소염약침액( Table 1 )
② 봉약침(Sweet Bee Venom - Sweet BV)
급성 삼각근하 점액낭염의 발열, 동통 등의 특징상 국소 알레르기 반응과 벌의 독에 과민한 체질에서 발행하는 전신 알레르기 반응을 개선시킨 Sweet Bee Venom(Sweet BV)를 사용하였다. Sweet BV는 건조 봉독에서 약 40-50%를 차지하는 분자량 2840의 순수 Mellitin으로 gel filtration이라는 단백질 분리기법을 이용하여 얻고 있다.
③ 자가혈 분리 재생약침(autohemo-seperated regeneration pharmacopuncture:ASRP)
교정재생한의원에서 저자가 채혈한 환자의 자가혈 중 연조직 재생작용이 있는 혈소판이 많이 모여 있는 Buffy coat층(혈소판과 백혈구 가 함유된 가운데 층 - 전 혈액의 1%)과 그 아래 극미량의 적혈구층(전 혈액의 45%)을 함께 추출하여 혈소판을 최대한 많이 추출해서 재생력을 최대화하도록 하였다. 항응고제(EDTA-ethylene diamine tetracetic acid; 신원의학연구소, Korea) 2cc를 주사기에 주입한 상태에서 환자의 자가혈을 20cc 채취한 후 항응고제가 섞일 수 있도록 약 1분각 八子 모양으로 골고루 흔들어 준다. 분리키트(메디사랑(주), Korea)의 상단뚜껑을 알콜솜으로 닦아 소독 후 채혈된 혈액을 키트 벽면을 통해 주입 후 분리키트 하단을 눈금 15 아래로 돌려 내린 후 채혈된 분리키트의 무게를 재고 물통키트로 수평을 맞춘 뒤 원심분리(VS-5000N, (주)비전과학:Korea)에 넣고 1차 원심분리를 한다. 분리키트를 꺼내서 분리키트 하단의 피스톤을 올려 최대한 흔들리지 않게 하면서 Buffy coat 층을 분리키트의 상단 통까지 올린 후 분리키트 상단뚜껑을 우측으로 돌려 막는다. 분리키트의 상단의 혈장과 Buffy coat층의 혈소판과 백혈구의 혼합 혈액을 하단 눈금을 조절 후 농축키트(메디사랑(주), Korea)의 상단 뚜껑을 알코올로 닦고 농축키트에 옮긴다. 농축키트의 무게를 재고 물통키트로 수평을 맞춘 뒤 2차 원심분리 후에 하단에 남은 혈소판 농축 혈장을 좌우로 천천히 흔들면서 혈장과 섞은 후 농축키트의 하단 뚜껑을 알콜솜으로 닦은 후 주사기로 비스듬하게 넣어 ASRP를 추출한다.
- (2) 자침 혈위 및 시술 방법
① 소염약침
입원 첫날 11월 8일부터 11월 16일까지 평균 3일에 한번씩 5cc 실린져 주사기(1½inch, 29gage)를 사용하여 소염약침 1ml를 총 4회 주입하였다. 초음파 유도 하 약침 시 감염을 예방하기 위해 탐촉자에 무균처리된 일회용 비닐장갑을 씌웠고 시술자의 손은 무균처리된 수술용 멸균장갑(Conform, 말레이시아)을 착용하였으며, 약침 시술 부위는 베타딘을 이용하여 소독된 상태에서 시술하였다. 환자를 좌위상태로 있게 하고 환측 어깨는 과신전, 내회전시킨 자세를 유지하며 시술자의 왼손은 초음파(SONOACE-4800HD, Medison, Korea)의 7.5MHz 선형 탐촉자의 원위부가 상완골의 대돌기에 위치하게 한 후 극상건을 종단면(longitudianl scan)으로 취상한다. 약침 바늘을 삼각근과 극상건 사이 점액낭에 위치시킨 상태(바늘깊이 - 표피에서 약 1.5-2.0cm)에서 소염약침액을 주입하여 점액낭 내로 주사액이 퍼지는 것을 확인하였다.
② 봉약침
통증이 VAS 5로 감소 후 11월 19일부터 평균 3일에 한번씩 우측 견관절 주위혈(肩井, 肩?, 肩?, ?兪)과 아시혈에 총 0.2cc를 선택적으로 주입하였다.
③ 자가혈 분리 재생약침
팔을 수평 외회전한 상태에서 초음파로 상완골의 소결절에 부착된 파열된 견갑하근 부위를 확인 후 파열된 아시혈에 수직 직자하여(10-15mm) 자가혈 분리 재생약침 2cc를 총 2회 주입하였다.
- 2) 침치료
① 대장승격 + 支溝 補
임상경력 14년 된 동일 한의사가 시술하였으며 환자는 마르고 평소 추위를 잘 타며 따뜻하게 하면 통증이 호전되는 환자로 밤에 욱씬거리는 통증이 심하고 통처가 고정되어 있으며 부종이 有하여 통증을 호소하는 유주경락인 大腸經과 三焦經을 취혈하여 陽谷, 陽谿, 支溝의 火穴을 補하고 通谷, 二間의 水穴을 瀉하였다. 침은 멸균된 1회용 stainless steel 호침(0.25×40mm, Dong-Bang Acupucture Co. Korea)으로 1일 1회 오전에 건측에 약 2-3mm 깊이로 총 5개 자침하면서 영수보사를 시행하였고 20분간 유침하였다.
② 아시혈 과 동씨침
肩井, 肩?, 肩?, ?兪, 側三里, 側下三里, 太衝 上 1촌과 주위 통증처에 1일 1회 오후에 총 7여개의 침을 선택적으로 사용하여 자침하였다.
Ⅲ. 증례
- 1. 성명
조 O O(F/56)
- 2. 주소증
우측 견부 통증
- 3. 발병일
2010년 10월 27일
- 4. 과거력
없음.
- 6. 현병력
상기환자 보통성격, 보통체격의 여환으로 2008년 우견부통증과 양수지관절통 간헐적으로 통증 있었던 분으로 2010년 10월 13일 좌측 요통, 둔부통증 주소로 본원 통원가료하여 호전중 2010년 10월 27일 평소 통증이 있었던 우측 견부에 경근 및 운동 봉추나요법 시행 후 다음날 팔을 들 수 없이 아프고 야간통증 점점 더 심하여 10월 28일경 인천 local 정형외과에서 물리치료 및 약물 치료 받으셨으나 별무호전 하시어 11월 05일 다시 본원 내원하였다. 내원 당시 ROM 장애 및 부종, 오한발열, 압통이 심하여 침 및 한약투여와 팔걸이 고정을 하였으나 증상의 개선이 없고 야간 수면장애와 일상생활 불가능하여 적극적인 치료 요하여 11월 8일 본원에 입원하였다.
- 7. 초진소견
- 1) 계통문진
전신상태 : 畏寒 喜冷飮 少汗
순환기계 : 脈(浮弦數) 舌診(舌質 淡紅 苔 薄白)
호흡기계 : 別無異常
소화기계 : 食事(良好) 消化不良(+) 心下?(+) 腹診(攣) 惡心(-) 嘔吐(-) 服滿(-) 腹痛(-) 胃脘痛(-)
비뇨기계 : 小便(良好) 回數(5-6/day) 色(微黃) 量(正常) 殘尿感(-) 澁痛(-) 夜間頻尿(-) 大便(良好) 回數(1/day) 後重感(良)
생식기계 : 閉經
수면관련 : 不眠(+) 入眠障碍(+) 心煩不安(-)
- 2) 초진시 이학적 소견(11월 05일)(Table. 2)
- 3) 영상의학적 검사
① MRI(2010년 11월 08일, Fig. 1 )
  • Severe subdeltoid bursitis with unusual lesion
  • Patial tear of subscpularis tendon
  • Calcific tendinitis of supraspinatus
- 8. 임상경과 평가
- 1) 견부통증 VAS의 변화양상 그래프(Fig. 2)
- 2) 이학적 검사 (Table.3)
- 3) 영상의학적 검사
- ① MRI(2011년 02월 16일 : About after 3 month,Fig.3)
  • Improvement of subdeltoid bursitis
  • Healing state of patial tear of subscapularis tendon
  • Calcific tendinitis of supraspinatus
  • Acromio-clavicular joint sprain
- ② Ultrasonography
초진시 MRI로 확인한 급성 점액낭염 진단을 바탕으로 초음파 유도 하에 소염약침을 투여하면서 초음파로 치료의 경과를 관찰하였다. 2010년 11월 10일과 점액낭의 두께가 4.12mm로 호전되었다( Fig.4 ). 3개월 후 2011년 2월 16일 초음파 F/U상 점액낭은 2mm 이내로 완치되었다( Fig.5 ).
- 9. 치료 경과
- 1) 소염약침과 Sweet BV
- 11월 8일(초진)
오전 초음파 유도 하에 삼각근하 점액낭염에 소염약침 1.0cc를 자입하였다.
- 내원 후 3일
오전 초음파 유도 하에 삼각근하 점액낭염에 소염약침 1.0cc를 자입하였다. 11월 8일 초음파 유도 약침 후 그 다음날 좀 더 아프다고 호소하였고 VAS 10으로 변화 없었다.
- 내원 후 5일
통증이 VAS 5로 특히 야간통증의 감소로 잠을 한결 편하게 잤다고 하였다.오전 초음파 유도 하에 삼각근하 점액낭염에 소염약침 1.0cc를 자입하였다.
- 내원 후 8일
오전 초음파 유도 하에 삼각근하 점액낭염에 소염약침 1.0cc를 자입하였고, 찌르고 쑤시는 듯한 통증이 VAS 5로 특별한 변화가 없었다.
- 내원 후 11일
어깨 견정 부위와 전면부 속으로 통증을 호소 VAS 4
어깨 주위혈과 아시혈에 Sweet BV 0.2cc
- 내원 후 14일
어깨 견정 부위와 전면부 속으로 통증 호소 변화없고 VAS 4로 변화 없었다.
어깨 주위혈과 아시혈에 Sweet BV 0.2cc
- 내원 후 18일 VAS 3
어깨 견정 부위 통증과 전면부 속 통증은 많이 줄었고 상완골의 소결절 부위 통증 호소
어깨 주위혈과 아시혈에 Sweet BV 0.2cc
- 내원 후 21일 VAS 3
어깨 주위혈과 아시혈에 Sweet BV 0.2cc
- 내원 후 24일 VAS 2
급성기의 찌르고 쑤시는 듯한 통증은 많이 없어졌으나 어깨 견정 부위와 전면부 상완골의 소결절 부위의 통증을 호소하였다. 어깨 주위혈과 아시혈에 Sweet BV 0.2cc.
- 2월 16일(MRI 추적관찰)
완치 확인
- 2) 자가혈 분리 재생약침
상완골 소결절 부위와 손목, 손등의 잔여통증과 초음파 유도 하에 견갑하근 부분 파열 부위의 구조적 재생 효과 여부를 관찰하기 위해 12월 OO일, 3개월 후 자가혈 분리 재생약침 2.0cc를 각각 1회씩 총 2회 자입하였고 부위 변화 추적관찰 중.
Ⅳ. 고찰
삼각근하 점액낭은 삼각근 근위부와 견봉 하방에 위치하는 활액막으로 둘러 쌓인 물주머니로 삼각근, 극상건 등의 반복된 움직임에 의한 마찰을 줄이는 역할을 한다. 정상 삼각근하 점액낭은 두께가 2mm를 넘지 않으며, 두께가 2mm보다 커져 있는 경우 삼각근하 점액낭염으로 진단한다 13) .
점액낭염은 점액낭의 염증성 변화로 통증, 부종, 발열, 점액낭 활액막의 비후, 점액낭 벽의 섬유화, 관절운동 장애 등을 동반한다. 그 원인에 따라 외상성, 감염성으로 구분된다. 외상성 점액낭염은 직접적 급성외상과 반복되는 만성외상이 원인이며, 감염성은 결핵, 류마티스 관절염, 통풍 등으로 발병하는데 화농성염증을 동반한 급성과 만성감염성으로 나눌 수 있다 14) .
급성 삼각근하 점액낭염은 전방 통증과 삼각근 측면통증, 경추 5번의 피부분절(dermatome)을 따라 상지의 방사통을 유발하며 능동적 및 수동적인 굴곡과 신전, 내ㆍ외전과 내ㆍ외회전을 제한하는 경향이 있고 촉진시 압통을 유발할 수 있는데 이는 한방에서 肩臂痛의 통증 범위와 유사하다. 肩臂痛은 어깨와 팔, 손목까지 나타나는 제반 통증을 포괄한 영역으로 본 증례의 급성 점액낭과 견갑하근 부분파열을 동반한 환자의 경우도 肩臂痛의 제반통증과 유사한 양상을 보였다. 肩臂痛의 한의학적 병인은 風寒濕 등의 침범과 痰이 經絡을 막은 경우, 過勞 失血過多로 氣血兩虛가 된 경우, 房事過度로 肝腎損傷, 肺와 心의 臟腑損傷의 內因性과 打撲 및 捻挫 등의 外傷과 瘀血로 인한 外因性 등이 있다 15 , 16) .
삼각근하 점액낭염은 학생이나 젊은 직장인들에게 흔한데 책상에 팔꿈치를 대고 손으로 턱을 괴는 자세 등의 습관적, 반복적인 행동은 삼각근하 점액낭에 압력을 가하는 원인이 된다. 삼각근하 점액낭에 과부하된 해부학적인 동작 자세는 앉은 상태에서 상완골과 주관절의 굴곡, 내회전, 견갑골의 전인, 상방회전, 완관절의 신전 자세에서 책상을 지지하여 족방으로 등척성 힘을 가할 때 삼각근하부에 장력이 발생한다. 이때 손으로 턱을 받칠 경우 두개골의 무게까지 더해져 삼각근하 점액낭염의 부종과 염증반응이 가중될 수 있다.
한편 급격하게 팔을 과도하게 사용했거나 봉을 사용하여 삼각근을 비롯한 점액낭 부위에 무리한 봉추나요법을 시행했을 때도 점액낭의 급성 염증을 촉발할 수 있다. 봉추나요법은 한방재활요법 중 도구추나요법(Toolchuna)의 일종으로 힘의 합성과 분해의 원리를 이용한 봉을 사용한 추나요법으로 정골, 경근, 도인운동, 경혈 봉추나요법이 있다. 봉추나요법 중 경근 봉추나요법과 도인운동 봉추나요법을 통해 근육의 위축, 경결, 단축성수축, 이완성 수축 및 허혈성 근육에 기혈 순환과 치료적 신장과 강화를 효과적으로 조절할 수 있으므로 오십견, 어깨충돌증후군, 어깨건염, 중풍후유 견비통, 단순 어깨근육통 등에 좋은 효과가 있다 17) .그러나 정골 타격시에 봉을 사용할 때 시술 부위와 환자의 임상 특징과 병정을 종합적으로 고려하여 시술하지 않으면 평소 맨손으로 추나를 시행했던 시술자는 힘 조절에서 혼선을 가져올 수 있다. 정골 봉추나를 할 때는 반드시 봉의 무게를 인지하고 있어야 하며 봉이 환자에 닿는 접촉면이 맨손 추나보다 작을 경우 환자가 느끼는 시술 부위 압력은 더욱 크다는 사실을 간과하지 말아야 한다. 봉추나요법은 봉 도구를 사용하기 때문에 환부에 직접 자극할 경우가 많아 자칫 과다한 자극으로 점액낭염, 파열의 진행, 뇌세포 괴사 등의 부작용이 유발될 수도 있으므로 치료 선택에 주의를 기울여야 한다.
11) 과 배 12) 의 보고에서 급성 점액낭염을 일으킨 발병 동기는 빨래로 인한 과사용과 타박상에 연이은 직장생활의 반복적인 과작업이 원인이었으나, 본 증례의 경우는 봉추나요법 시술시 과다한 경근과 운동봉추나 자극이 원인이 되어 급성 점액낭염이 유발되었다. 해마다 의료소송건이 계속 증가되고 있는 현실에서 추나요법 시술시 나타나는 부작용에 대한 사후 처치 및 대안에 대한 논문은 드문 실정이므로 향후 각 증례별로 추나요법 후 유발된 부작용의 관리에 대한 객관적인 치료 매뉴얼이 정립되야 할 것으로 사료된다.
대개 급성 삼각근하 점액낭염의 치료 경과는 3일 정도는 극심한 통증을 유발하고 팔의 ROM 장애로는 뚜렷한 수동적인 외전제한과 수동적인 외회전 제한이 있는 것으로 알려졌다. 첫날은 동통호(painful arc)를 동반하고 3일째 되는날은 사라지며, 거상은 불가능하다. 7-10일 사이 통증이 감소되기 시작해서 4-6주되면 ROM은 정상 범위로 돌아오고 통증도 거의 사라진다. 하지만 장기간 ROM 장애가 있다면 보상적으로 기타 어깨 통증을 유발할 수 있다 1) .
이전 보고에서 극상근건염을 동반한 급성 외상성 점액낭염 치료 기간으로 집중적인 입원치료를 한 결과 치료 5-6일 후에 VAS 2-4로 현저한 감소를 보이고 12일 이후는 완전히 통증이 제거되었으며 치료 3주 정도에는 완전한 ROM의 회복이 보고된 바 있다 11 , 12) . 기존 연구에서는 급성 통증이 12일째에 회복되면서 간단한 일상 생활로 복귀가 가능하여 퇴원조치 후 지속적인 통원치료가 필요함을 설명한데 반해 본 연구에서는 급성통증의 현저한 감소를 보인 시점이 다소 늦고 VAS 1-2정도를 반복하는 다소 긴 병정을 보였다. 본 연구의 증례에서 보이는 MRI상 점액낭의 두께는 9.3mm였는데 기존 연구의 MRI상 점액낭의 두께 등의 병과를 비교 관찰해 볼 때 본 증례에 비해서 점액낭염의 병증 정도가 다소 경증이었던 것으로 판단된다. 또한 본 증례에서 급성 점액낭염의 완치 후에도 견갑하근 부분파열과 견쇄관절 염증 등의 동반 등은 경등도의 통증을 재발하거나 지연시키는 변수로 작용하였다. 본 연구 결과로 볼 때 봉추나요법 후 유발된 점액낭이 9mm 이상의 급성 외상성 점액낭염 중증 환자로 일상생활을 할 수 없고 특히 체위 변화에 따른 야간수면이 고통스러울 경우 적절한 수면자세 교육 및 경과관찰이 필요한 안정가료 입원 관찰 시기는 약 14-21일 정도가 적당하다고 사료된다. 그러나 본 연구에서는 앞서 발병한 시기가 10여일이 지났고 사보험의 제한 등 환자의 경제적인 문제로 인해 9일 만에 퇴원하여 이 후 통원가료 하였다.
삼각근하 점액낭염의 가장 흔한 초음파 소견은 윤활낭 내 수분의 저류, 윤활낭 활액막의 비후, 윤활낭 벽의 섬유화를 들 수 있다. 본 증례의 초진시(11월 8일) MRI상 점액낭의 두께는 9.3mm, 11월 10일 초음파에서 측정한 점액낭의 두께는 약 4.12mm 보여 급격하게 점액낭의 호전도를 보이고 있음을 알 수 있었다. 한편 VAS 상의 변화는 11월 11일 큰 차이를 보이지 않고 11월 13일 VAS가 급격하게 좋아져 점액낭의 두께의 변화와 VAS가 완전히 일치하지 않는 결과를 보였다. 그러나 환자의 주관적인 통증의 느낌을 측정하는 VAS 검사와 달리 점액낭의 객관적인 호전도 측정을 통해 통증의 경감 정도를 어느 정도 예측할 수 있는 도구로 초음파는 유용한 진단 및 치료관찰 도구가 될 수 있을 것으로 기대된다.
초음파의 장점으로는 방사선으로 볼 수 없는 인대, 건, 근육 같은 연조직과 신경, 혈관을 관찰 할 수 있고 검사 시간에서 판독 결과까지 상대적으로 장시간이 소요되는 MRI에 비해 진료실에서 환부에 대한 동적검사, 치료계획 및 시술을 즉시 시행할 수 있는 점을 들 수 있다. 또한 MRI에 비해 상대적으로 적은 비용으로 검사와 재검사(follow up)를 할 수 있어서 환자의 병과를 추적관찰하기에 용이하다. 특히 견관절의 연조직 병변에 대한 감별에서 MRI와 비교할 때 민감도(sensitivity)와 특이도(specificity)에서 큰 차이를 보이지 않는다고 보고되고 있는 추세다 18) .
그러나 초음파가 진단 도구로서 병의 신속한 진단으로 환자 관리에 유리한 측면도 있지만 견봉, 견쇄관절 아랫부분, 이두박건의 장두의 기시부 같은 뼈 뒤에 숨겨져 있는 구조물들은 잘 보이지 않는 단점이 있으므로 질병에 따라서 MRI 등의 진단 장비와의 선택적 검사가 필요하다. 또한 MRI와 초음파로 점액낭 병소의 두께를 관찰 할 때는 초음파 탐촉자의 각도와 탐촉자로 병소를 누를 때 생기는 압력차에 따른 오차도 고려해야 할 것으로 판단된다. 따라서 초음파로 삼각근하 점액낭염의 완치 여부를 판단하고자 할 때는 삼각근하 점액낭을 중심으로 여러 각도에서 영상을 확인해야 할 것으로 사료된다.
본 증례에서는 봉추나요법 후 발병한 갑작스런 우측의 심한 견통으로 치료 자체에 대한 심리적 불안이 있는 가운데 11월 8일 MRI상 중증 외상성 급성 점액낭염이 확진되면서 11월 8일부터 초음파 유도 하 약침 주사 후 초음파로 점액낭의 호전도를 확인해가면서 환자의 심리적 안정을 유도하여 치료 계획과 관리를 좀 더 용이하게 이끌어갈 수 있었다. 본 증례의 경험에서 초음파는 초진시 진단 도구의 역할 뿐만 아니라 저비용, 최소시간으로 객관적인 치료 호전 경과를 관찰할 수 있는 유용한 도구임을 알 수 있었다.
초음파 검사가 근골격계 초음파에 적용되기 시작한 것은 1979년 Seltzer에 의해서 이며 1980년대 중반에 활성화되었고 견관절 검사로부터 시작하였다 19) . 현재까지 맹검 상태에서 점액낭 내 약침이나 양방에서 국소마취제 혹은 스테로이드 주사가 시행되고 있으나 여러 연구에서 맹검 약침이나 주사는 시술자에 따라 정확성 및 치료 효과에 차이를 보인다고 보고된 바 있다 20 , 21) . Naredo 22) , Henkus 23) , 김 24) 등은 초음파 유도 하 약침은 삼각근하 점액낭을 비롯한 어깨 질환에 초음파 유도 하 주사 시술이 맹검 주사보다 정확도와 효과, 적은 주사 횟수로 빠른 통증의 감소와 어깨 질환의 기능적 회복을 유도하는데 유용하다고 주장한 바 있다. 그러나 Hussein 25) 등은 견봉하와 관절와상완관절에 초음파 유도 하와 맹검주사로 스테로이드를 각각 투여하여 비교한 결과 효과면에서 큰 차이를 보이지 않는다고 보고하여 상반된 견해를 보인 바 있다.
본 연구는 점액낭의 두께가 9.3mm 인 급성 중증 삼각근하 점액낭염 환자에 초음파 유도 하 소염약침을 자입하여 5일째 VAS 5로 감소하고 18일째 VAS 3의 결과를 보였다. 삼각근하 점액낭염 환자에 초음파 유도 하 소염약침과 기존 연구의 맹검 상태에서 소염약침 시술에 대한 호전도 비교 결과, 본 연구는 기존의 호전도 양상과 비슷하거나 다소 느린 호전도 양상이었다. 그러나 이것은 질병의 급성도와 병증 경중에 따른 차이, 견갑하근 파열 등의 합병증을 동반, 한약 투여 등 치료시술의 차이 등의 변수가 고려되지 않은 단순 분석결과라 할 수 있다. 따라서 맹검 약침과 초음파 유도 하 약침에 대한 치료효과에 대한 신속도와 효용성에 대한 비교 연구는 앞으로 더 많은 사례를 통해 연구해야 할 것으로 사료된다.
삼각근하 점액낭염은 흔히 회전근개 손상을 동반하여 어깨 충돌증후군으로 흔히 나타나는데, 박 등은 어깨 회전근개 파열 환자에서 삼각근하 점액낭염을 동반한 경우 전층 파열의 가능성이 높다고 하였다 26) . 본 증례의 환자를 2개월 후 통원가료하여 추적관찰 할 때 우측 어깨의 통증이 완전히 제거되지 않고 VAS 1-2정도를 반복하는 다소 긴 병정을 보였는데 이는 평소 있었던 견갑하근의 파열과 견쇄관절의 염증 등의 합병증 등이 그 원인으로 사료된다. MRI 촬영 결과 나중에는 견갑하근 파열도 호전도를 보이고 있었으나 연조직의 파열관리에 대한 적극적인 사후처치도 필요한 부분이었다. 본 증례에서 시술한 자가혈 분리 재생약침은 소염약침과 봉약침을 시술하여 급성 삼각근하 점액낭염의 통증이 어느 정도 호전된 약 1개월 후 상완골 소결절, 손목, 손등의 잔여통증 개선 및 견갑하근 부분파열의 재생 여부를 확인해보기 위해 1회 시술하였다. 일부 급성기를 제외하고 보통 조직재생은 6개월에서 1년 후까지 서서히 진행되는 경우도 있으므로 3개월이 지난 후 재차 자입하여 조직 재생효과 가능성을 극대화한 후 추적관찰 하고자 하였다. 본 논문의 제한점으로는 견갑하근 부분파열을 동반한 삼각근하 점액낭염 질환에 다양한 종류의 약침을 투여하여 질환의 개선에 어떤 약침이 가장 효과적으로 작용했는지에 대한 의문점이 있을 수 있다. 따라서 이후 단일 종류의 약침 및 자가혈 분리 재생약침을 통한 지속적인 연구가 필요할 것으로 사료된다. 저자는 최근 보고에서 급성 전방십자인대파열의 골부착부 병변 관리에 연골 보존과 전방십자인대 복원의 관점에서 통증의 호전과 ROM의 개선 등의 기능적 호전과 동시에 구조적 조직 재생의 연구의 필요성에 대해 제안한 바 있다 27) . 자가혈에서 분리하여 농축 추출한 혈소판의 이용과 근골격계의 상처 재생을 촉진할 수 있는 한약재 추출물의 약침 연구는 구조적 조직 재생치료의 대안으로 생각된다.
최근 양방에서는 어깨 충돌증후군과 점액낭염으로 어깨힘줄에 염증이 생기거나 부분파열이 진행된 인대 기시부에 초음파 유도 하에 인대강화 주사 고삼투압 용액이나 고농도의 성장인자만을 주입해 손상된 인대를 튼튼하게 증식하는 일명 ‘프롤로테라피’ 치료법이 유행하고 있다. 한편 증식치료의 또 다른 대안으로 혈소판풍부혈장(PRP - Platelet rich plasma)에 대한 연구가 시도되고 있다 28) .
혈소판풍부혈장은 1970년 치과 의사가 보출물 삽입시 fibrin glue를 만들어 사용한 데 연유하여 1980년대 초 구강외과와 정형외과에서 상처 치료에 사용한 보고가 있으며 1987년도 흉부외과의 개흉 수술에서 복강뼈의 유합을 위하여 사용 후 1990년대 초부터 외상과염 등에 이용되기 시작하였다 29) . 이후 TGF-b의 작용에 의해 건막 내부의 섬유모세포에서 제 1형 콜라겐을 형성하여 조직 재생효과가 나타나는 것으로 알려졌는데 회전근개 파열, 아킬레스건 부분 파열, 족저근막염 등에 적용되어 통증 및 임상 증상의 호전이 보고되고 있다 30) .급성기에 비해 만성적인 파열 및 퇴행 질환 환자에 대한 효과 불투명 등 혈소판풍부혈장의 효과에 대해 아직까지 많은 논란이 있는 실정이나 추나시술시 나타날 수 있는 연조직의 파열에 대한 대처 방안 연구 역시 드문 실정이므로 구조적인 연조직 재생에 대한 적극적인 보존적 한방치료에 대한 필요성 측면에서 자가혈 분리 재생약침(ASRP)은 앞으로도 연구할 가치가 있다고 사료된다. 특히 수술 후 수술 상처 부위의 재생 등에 좋은 효과가 있어 수술 후 재활관리로 오장육부의 전신 균형을 개선하여 상처 부위의 재생을 돕는 한약을 내복하고 더불어 외용제로 국소 부위에 약침을 조합한 효과적 관리가 가능할 것으로 기대된다.
자가혈 분리 재생약침을 사용할 때 혈액의 순간 응고를 방지하기 위해 항응고제의 첨가로 EDTA를 사용할 때 혈소판의 성장인자 방출의 부정적인 영향에 대한 논란의 여지가 있을 수 있다. 그러나 최근 양방에서 ‘킬레이션 요법’이라는 이름으로 EDTA를 이용한 혈관정화효과와 산화성스트레스를 감소시켜 당뇨병, 심혈관치료 환자에게 치료작용이 보고되고 있고 부작용이 적다는 논문도 발표되고 있어 이에 대해 더 많은 연구가 필요하다 31 , 32) . 최근 장 33) 이 항응고성분이 있는 거머리를 이용해서 항어혈 치료제에 대한 연구 보고를 한 바 있으나, 본 요법은 heparin의 부작용을 줄일 수 있는 장점에 비해 피가 응고되지 않게 하는 목적에 대해서는 효과가 미지수이므로 항응고제에 대한 더 많은 연구가 필요할 것으로 사료된다 34) .자가혈 분리 재생약침의 목적은 補氣血, 益氣養血, 滋陰養血, 强筋骨, 生肌의 효과를 들 수 있다. 한방적 관점의 파열된 부위의 구조적 재생은 오장육부의 기능실조의 균형을 통해 파열치료 및 발병, 재발율을 줄일 수 있다는 논리로 파열부위의 국소적인 복원에 중점을 두는 양방과는 달리 인체 전신의 구조적 불균형의 평형에 초점을 두고 있는 것이 큰 특징이다. 파열된 연조직 재생을 위한 일련의 치료 과정 중 자가혈 분리 재생약침 같은 국소적인 약침 주입은 원하는 치료효과에 긍정적인 가능성을 줄 수 있다고 사료된다.
한방적 관점의 파열 질병기전과 치료 병리로는 虛實을 바탕으로 한 標本緩急과 扶正祛邪의 치료 원리로 설명할 수 있다. 가령 虛의 관점은 평소 회전근개가 장기간 동안 약화되어 파열된 환자라면 파열 조직의 재생력도 떨어져 재생력을 촉진시키기 위해 정기를 도와 파열 자체의 사기를 몰아낸다는 원리로 설명된다. 한편 實의 관점은 급격한 스포츠 손상시에 나타나는 연조직의 급성 파열에 해당할 수 있는데 이때 부종, 열감, 통증 등 급격한 실증의 증상이 나타날 수 있다. 한방치료는 파열 부위의 인체 몸 스스로의 자가재생을 촉진시킬 수 있는 장점을 가질 수 있다. 가령 스포츠손상이나 반복적인 작업 같은 外邪보다 평소 회전근개가 더 강한 인장력과 강도를 가지고 있었다면 파열 발병율을 줄일 수 있다는 논리적 가능성을 예로 들 수 있다. 자가재생력을 촉진시킬 수 있는 재생약침의 치료원리는 이 외에도 淸熱?濕, 散寒濕, 補肝腎, 活血祛瘀, 補腎壯陽, 消腫止痛, 溫經通絡 등의 방법이 있다. 자가재생력을 촉진시킬 수 있는 한약재들은 그동안 많은 연구가 있어 왔는데 종류로는 자하거, 인삼, 홍화, 녹용 등이 그 가능성 약물이 될 수 있다 사료된다 35) . 특히 자하거는 혈소판의 성장인자가 많이 함유되어 있고, 녹용 역시 골형성 등 성장을 유도하는 성분이 다량 함유되어 있다. 따라서 파열 부위의 재생에 자가혈에서 분리된 농축 혈소판과 혼합한 재생약침에 대한 새로운 연구 시도는 연구할 가치가 있을 것으로 사료된다. 또한 자가혈을 분리하고 난 후 buffy coat층을 중심으로 상층의 혈장층과 하층의 적혈구 층을 무슨 질환에 어떤 형태로 활용할 것인지에 대한 체계적인 연구가 과제로 남아 있다. 아울러 용량, 횟수, 시술부위, 자입시기 등의 객관화, 정량화 및 안전성에 대한 확보를 위해 더 많은 연구가 진행되야 할 것으로 사료된다.
V. 결론
1. 초음파 유도 하에 소염 약침과 봉약침은 급성 외상성 삼각근하점액낭염 중증 질환에 빠른 통증의 감소, 어깨 질환의 기능적 회복, 영상의학검사(MRI, 초음파) 추적관찰 후 완치 등의 좋은 효과를 보일 수 있다.
2. 초음파 유도 하 약침은 아시혈 병소의 정확한 시술과 진료실에서 신속한 추적관찰이 용이하며 저비용, 약침 횟수의 최소화 등 치료의 효용성 면에서 유리할 수 있다.
3. 자가혈 분리 재생약침은 견갑하근 부분파열 등 연조직 파열에 대한 구조적 재생 치료에 긍정적인 효과가 있을 것으로 사료되나 만성화된 견갑하근 부분파열에 대한 효과는 앞으로 지속적인 연구가 필요하다.
Prescription of Herb-med.
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Prescription of Herb-med.
ROM and Shoulder Physical Exam
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ROM and Shoulder Physical Exam
Change of ROM and Shoulder Physical Exam
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Change of ROM and Shoulder Physical Exam
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MRI of acute subdeltoid bursitis of the right shoulderdepth of subdeltoid bursitis was measured in about9.30mm
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Change of shoulder pain.Day 1 : The first treatment Day 3 : The third day aftertreatment
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This MRI shows acute subdeltoid bursitis of the rightshoulder was improved completely.
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Ultrasonographic finding of acute subdeltoid bursitisdepth of subdeltoid bursitis was measured in about4.12mm. (B: subdeltoid bursa D: deltoid muscle S:supraspinatus muscle)
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Ultrasonographic finding of acute subdeltoid bursitiswas improved completely. (B: subdeltoid bursa D:deltoid muscle S: supraspinatus muscle)
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