AMH is considered a sensitive marker of ovarian reserve, and it tends to be included among basic fertility tests. This paper is to report two spontaneous pregnancies and two elevated AMH which were achieved by subfertile women with low AMH level after Korean medical treatments. The patients in these cases were 36~41 years old. Four subfertile patients with low AMH level (0.01 to 1.88 ng/mL) were treated with herbal medication, acupuncture, moxibustion between June 2013 and December 2015. The patients were diagnosed as Kidney deficiency (腎虛), Blood extravasation (瘀血) and/or Liver Qi stagnation (肝氣鬱結). The two subfertile women with low AMH level achieved spontaneous pregnancy and two subfertile women with low AMH were elevated AMH after Korean medical treatments. The case report suggests that Korean medical treatment can be an effective option for subfertile women with low AMH level before Assisted Reproductive Technology. 항뮬러관호르몬(Anti-Müllerianhormone, AMH)은 전환성장인자 계열(Transforming growth factor superfamily) 당단백질로 남성 태아의 성분화에 중요한 역할을 하는 물질이다 ¹⁾ . 여성에서는 재태 연령 36주부터 폐경 전까지 난소의 작은 동난포(small antral follicle)의 과립막 세포(granulosa cell)에서 분비되는데 난소의 동난포의 수와 혈청 AMH 수치와 높은 연관성이 있으며 난포자극호르몬(follicle-stimulating hormone, FSH)이나 에스트라디올(Estradiol)과 같은 다른 호르몬 검사와는 다르게 생리주기에 상관없이 일정한 결과를 갖는다 ^2-4) . 현재 AMH는 임상에서 난소 예비능 검사, 과배란 유도 시 반응의 예측등에 사용되고 있다 ^5,6) . 한의학에서는 생식기능을 腎기능과 밀접한 관계가 있다고 보았고, 여성의 생식력과 연령과의 상관관계를 중요하게 언급했다. ⪡素問 ∙上古天眞論⪢ ⁷⁾ 에서 7세단위로 腎氣의 盛衰를 설명하였는데, ‘二七而天癸至, 任脈通. 太衝脈盛, 月事以時下, 故有子,(중략) 七七任脈虛, 太衝脈衰少, 天癸竭’이라 했다. 여기서 天癸를 주관하는 장부는 腎이며, ⪡素問 ∙ 六節臟象論⪢ ⁷⁾ 에 따르면 腎은 생식의 精을 저장하고 생산하는 중요 장부로 임신에서 중요한 역할을 담당한다. 따라서 서양의학적으로 난소기능 저하를 진단하는 지표로 사용하는 AMH 저하는 한의학적으로 腎虛와 관련하여 해석해볼 수 있을 것이다. 최근에 이루어진 AMH 저하와 관련된 한의학적 임상례는 문 등 ⁸⁾ 의 혈중 항뮬러관호르몬 저하를 진단받은 난임 환자의 한방치료 후 임신 4례의 임상보고가 있을 뿐 아직 다양한 임상례는 부족한 실정이다. 이에 저자는 AMH 수치 저하를 동반한 난임 여성 중 腎虛를 주 변증으로, 瘀血, 肝鬱을 병합 변증으로 진단, 치료 후 자연임신에 성공한 2개의 증례와 AMH 수치가 상승한 2개의 증례를 보고 하는 바이다. <증례 1> 1. 성 명 : 홍⃝⃝(F/41) 2. 초진일 : 2014년 06년 13일 3. 신장/체중 : 158.4 cm/ 52.0 kg 4. 난임기간 : 1년 6개월(2012년 12월 결혼. 피임 안 함) 5. 임신력 : 0-0-0-0 7. 양방산부인과 검사 이상 소견(2014년 08월 21일) 1) 호르몬 검사 : AMH 0.01 ng/mL, FSH 38.77 mlU/mL 8. 보조생식술 경험 : 없음. 9. 동반증상 : 消化不良, 심한 疲勞, 手足汗 10. 한방진단 : 腎虛, 肝氣鬱結 11. 치료내용 및 경과 한의학적으로 腎虛, 肝氣鬱結로 진단하여 2014년 6월 13일부터 침구치료를 시행하고, 6월 14일부터 한약을 복용하였다. 치료 진행 중 月經週期가 20~26日 週期로 나타나 2014년 8월 21일 호르몬 검사를 의뢰하여 폐경(AMH 0.01 ng/mL, FSH 38.77 mlU/mL) 진단을 받았다. 치료를 계속 진행하여 2014년 12월 임신을 확인하였고, 2015년 7월 17일 출산하였다( Table 1 ). <증례 2> 1. 성 명 : 임⃝⃝(F/41) 2. 초진일 : 2015년 04월 11일 3. 신장/체중 : 155.4 cm/ 53.2 kg 4. 난임기간 : 2년 이상(2011년 결혼. 13, 14년도 피임) 5. 임신력 6. 월경력 : 28-29일 주기, 규칙적 0-0-1/2-0(2012년 계류유산. 2013년 피임. 2014년 6월 염색체이상(12주) 소파수술. 2014년 류마티스 관절염 치료하면서 피임. 2015년 4월 화학적 유산) 7. 양방산부인과 검사 이상 소견(환자 진술에 의거) 1) 호르몬 검사 : AMH 0.18 ng/mL 8. 보조생식술 경험 : 없음 9. 동반증상 : 消化不良, 頻尿, 尿切迫, 夜間尿 10. 과거력 : 갑상선기능저하, 류마티스 관절염 11. 한방진단 : 腎虛 瘀血 肝氣鬱結 12. 치료내용 및 경과 난소기능 저하(AMH 0.18 ng/mL)로 진단받았고, 한의학적으로 腎虛, 瘀血, 肝氣鬱結로 진단하였다. 2015년 4월 11일부터 한약, 침구치료를 시행하였으며 2015년 10월 14일 호르몬 검사 상 AMH 0.28 ng/mL이 나왔다. 2015년 12월 4일 나팔관 조영술을 시행하였고, 호르몬 검사 상 AMH 0.01 ng/mL이 나왔으며, 2015년 12월 27일 임신을 확인하였고 1월 19일 임신 7주로 확인되었다( Table 2 ). <증례 3> 1. 성 명 : 장⃝⃝(F/37) 2. 초진일 : 2013년 06월 15일 3. 신장/체중 : 166.2 cm/ 53.4 kg 4. 난임기간 : 2년 6개월 이상(2005년 결혼. 2010년 말부터 임신시도) 5. 임신력 : 0-0-0-0 6. 월경력 : 28일 주기, 규칙적, 5일 7. 양방산부인과 검사 이상 소견(환자 진술에 의거) 1) 호르몬 검사 : AMH 1.1 ng/mL 8. 보조생식술 경험 : 인공수정 3회, 시험관시술 4회(2010년 1회, 2011년 1회, 2013년 2회) 9. 동반증상 : 胃痙攣 2-3회/1년 10. 한방진단 : 腎虛 瘀血 肝氣鬱結 11. 치료내용 및 경과 난소기능 저하(AMH 1.1 ng/mL)로 진단받았고, 한의학적으로 腎虛, 瘀血, 肝氣 鬱結로 진단하였다. 2013년 6월 15일부터 한약, 침구치료 시행하였으며 2013년 9월 14일 호르몬 검사 상 AMH 2.0 ng/mL이 나왔다. 2013년 10월 11일 시험관시술을 하였으나 실패하였고, 이후로는 자연 임신을 시도하다가 2015년에 시험관시술을 하였으나 실패하였다. 2015년 12월부터 다시 한약, 침구치료를 진행 중이다( Table 3 ). <증례 4> 1. 성 명 : 강⃝⃝(F/36) 2. 초진일 : 2014년 03월 28일 3. 신장/체중 : 172.4 cm/ 49.4 kg 4. 난임기간 : 2년 이상(2011년 결혼. 2012년부터 임신시도) 5. 임신력 : 0-0-0-0 6. 월경력 : 28일 주기(간혹 35일), 규칙적 7. 양방산부인과 검사 이상 소견 1) 초음파 : 다발성근종(8 mm, 내시경시 제거. 환자진술에 의거) 난소낭종(있을 때도 있고 없을 때도 있었음) 2) 호르몬 검사 : AMH 1.88 ng/mL(2012년 10월 31일) 8. 보조생식술 경험 : 인공수정 1회(2013년 9월경) 9. 동반증상 : 消化不良, 잦은 膣炎, 尿道炎, 頻尿, 膝痛, 咳嗽 10. 한방진단 : 腎虛 瘀血 肝氣鬱結 11. 치료내용 및 경과 난소기능 저하(AMH 1.88 ng/mL)로 진단받았고, 한의학적으로 腎虛, 瘀血, 肝氣鬱結로 진단하였다. 2014년 3월 28일부터 한약, 침구치료 시행하였으며 2014년 9월 29일 인공수정을 하였으나 실패하였고, 2014년 10월 15일 호르몬 검사 상 AMH 3.15 ng/mL(약 34세의 평균농도)이 나 왔다. 다만 이후 2014년 11월 21일에 환자가 2014년 4월 호르몬 검사 결과 AMH 2.83 ng/mL였다는 메모를 남겼다. 치료를 계속 진행하였으며, 2015년 1월 시험관시술 후 임신을 확인하였고, 2015년 9월 5일 출산하였다( Table 4 ). 항뮬러관호르몬(anti-Müllerianhormone, AMH)은 전환성장인자(transforming growthfactor, TGF)계열의 당단백질로서 성분화 과정에서 태아의 고환 세르톨리세포(Sertoli cell)에서 분비되어 뮬러관(Müllerianduct)퇴화를 유도함으로써 태아의 남성 성분화를 결정하는 가장 중요한 물질로 알려져 왔다 ¹⁾ . 여성에서는 재태 연령 36주부터 폐경 전까지 난소의 작은 동난포(small antral follicle)의 과립막 세포(granulosa cell)에서 분비되는데 난소의 동난포의 수와 혈청 AMH 수치와 높은 연관성이 있으며 난포자극호르몬(follicle-stimulating hormone, FSH)이나 에스트라디올(Estradiol)과 같은 다른 호르몬 검사와는 다르게 생리주기에 상관없이 일정한 결과를 갖는다 ^2-4) . 한의학에서는 생식기능을 腎기능과 밀접한 관계가 있다고 보았고, 여성의 생식력과 연령과의 상관관계를 중요하게 언급했다. ⪡素問 ∙上古天眞論⪢ ⁷⁾ 에서 ‘二七而天癸至, 任脈通. 太衝脈盛, 月事以時下, 故有子; 三七腎氣平均, 故眞牙生而長極; 四七筋骨堅, 髮長極, 身體盛壯; 五七陽明 脈衰, 面始焦, 髮始墮; 六七三陽脈衰于上, 面皆焦, 髮始白; 七七任脈虛, 太衝脈衰少, 天癸竭’의 연령에 따른 腎氣의 쇠약 주기는 여성의 생식능력이 20~24세에 최고조에 이르렀다가 미미한 감소를 보이고, 33세 이후 두드러지게 감소하다가 40세 이후 급격히 감소한다 ¹¹⁾ 는 서양 의학적 소견과 거의 일치한다. 연령의 증가는 수태능 감소의 가장 중요한 인자이며 대부분의 연구에서 항뮬러관호르몬 혈중치는 20대에 최고치를 보이며 이후 지속적으로 감소하는 것으로 보고되고 있다 ^9,10) . 항뮬러관호르몬 혈중치에 영향을 주는 인자로는 연령 외에도 비만 ¹¹⁾ , 흡연 ¹²⁾ , 다낭성난소증후군 ¹³⁾ 과 같은 질환 등 이 있으나 산과력이나 피임약 복용력 등에 의해서는 영향을 받지 않는다 ¹¹⁾ . 과체중 여성이나 흡연 여성에서는 항뮬러관호르몬 혈중치가 낮고 다낭성난소증후군에서는 상승하는 경향을 보인다. AMH는 혈중 FSH, E2, inhibin, antral follicle count(AFC)와 함께 난소기능을 평가하는 난소 예비능 지표로 사용되고, 특히 검사 결과가 월경주기를 통해 비교적 일정하게 유지되는 편리성 때문에 최근에는 난임 기본검사에 많이 포함되고 있다 ⁵⁾ . AMH 농도는 과배란 시 약물에 대한 난소의 반응을 예측하는 데는 유의성이 있지만 ^5,6) , 임상적 임신율이나 생존아 출산율 등 보조생식술의 결과와의 관련성에 대해서는 여전히 논란이 있다. 최근 발표된 메타연구에서는 AMH 농도가 보조생식술 시 착상률, 임상적 임신율과 뚜렷한 관련이 있다는 증거는 없다고 결론내리고 있다 ¹⁴⁾ . 한편, AMH 농도와 자연임신율의 상관관계에 대해서는 아직 많은 연구가 있지 않지만, Chausiaux 등 ¹⁵⁾ 은 AMH가 낮은 여성이 자연임신율도 낮다는 증거는 없다고 보고하고 있다. 따라서 AMH 수치가 낮다는 이유만으로 급하게 보조생식술을 서두를 근거는 없다. 본 임상례는 2013년 6월부터 2015년 12월까지 인애한의원에 내원한 여성 중 호르몬검사상 AMH 저하 진단을 받고 명확한 수치를 제시할 수 있었던 환자 중 한방치료 후 임신을 하거나 AMH 수치가 상승한 경우이다. 연구에 포함된 임상례는 36~41세의 여성으로 난임 기간은 각각 약 1년 6개월~2년 6개월 이었다. 난임 검사의 일부로 AMH 농도 검사를 실시하였으며, 수치는 0.01~1.88 ng/mL으로 국내에서 보고된 연령에 다른 중위수 ¹⁶⁾ 에 비해 현저히 저하되어 있었다. 증례 1, 2는 보조생식술 경험 없이 한방치료를 택했고, 증례 3은 한방치료 전 3회의 인공수정 실패, 2회의 시험관시술 실패, 증례 4는 1회의 인공수정 실패 경험이 있었다. 한방 진단을 통해 4례 모두 腎虛를 근본 원인으로 진단하였으며, 증례 1의 경우 肝氣鬱結이 동반된 것으로 변증하고, 증례 2, 3, 4의 경우 瘀血과 肝氣鬱結이 동반된 것으로 변증하였다. 증례 1은 疎肝解鬱, 調經을 위한 調經種玉湯, 加味逍遙散을 처방했고, 임신 확인 후에 착상 기능을 돕는 목적으로 壽胎丸을 처방하였다. 調經種玉湯加減方과 壽胎丸加減方을 투여하여 불임여성의 임신에 일정 효과가 있었다는 보고가 있었으며 ¹⁷⁾ , 加味逍遙散은 조기난소부전환자의 FSH 수치를 유의하게 낮추었다는 후향적 임상 연구결과 ¹⁸⁾ 가 있고 환자가 기체소견이 있어 이를 활용하였다. 증례 2는 脾腎을 보강하기 위하여 安尊二天湯(비월경기)을 처방했고, 배뇨장애의 호전을 목적으로 黃芪桂枝附子湯을 처음에는 월경기에만 쓰다가 나중에는 피임하면서 비월경기에도 사용하였고, 경기연장이 나타나 氣虛로 인한 경기연장으로 보고 擧元煎(월경기)을 처방했으며, 동반증상으로 속쓰림을 호소하여 기존처방에 半夏(薑)를 추가하거나 半夏瀉心湯 산제를 같이 복용하게 하였다. 그 다음에는 탕약지속복용에 대한 부담으로 衝·任脈을 補하는 濟陰丹을 처방하였다. 증례 3은 증례 1과 마찬가지로 調經種玉湯, 加味逍遙散을 처방했고, 이어서 착상기능을 돕는 목적으로 安尊二天湯 合 壽胎丸을 처방하였다. 2년 후 다시 내원 시에는 補氣補血을 목적으로 毓麟珠를 처방하였다. 증례 4는 命門火를 보강하기 위하여 鞏隄丸加味, 壽胎丸 合 鞏隄丸加味를 처방했고, 脾胃虛寒, 氣血虛弱하여 溫土毓麟 合 歸脾湯을 처방하였다. 이어서 시험관시술과 병행하여 壽胎丸을 처방했고, 임신 확인 후 胎漏가 지속되어 壽胎丸 合 泰山盤石散을 처방하였다. 4례 모두 침은 關元, 中極, 子宮, 合谷, 太衝穴을 동방침구사에서 제작한 0.25×30 mm 스테인레스 1회용 호침으로 혈위에 따라 5 mm에서 20 mm 깊이로 자입하였다. 득기감을 느끼도록 자극하였고 이후 15분간 留鍼하였다. 혈위의 선택은 김 등 ¹⁹⁾ 의 문헌고찰에서 불임의 침구치료에 나타난 활용빈도가 높은 혈위들 중 關元, 中極, 子宮 등을 중심으로 하였다. 햇님 온구기와 옥황황토뜸을 이용하여 關元穴에 間接艾灸를 침치료와 동시에 15분간 시행하였으며, 침을 놓은 상태에서 뜸은 關元穴에 인접하여 바로 위쪽에 위치하였다. 하복부 자궁 쪽으로의 혈류순환을 증가시키고, 腎臟을 보강하기 위한 목적이었다. 침구치료는 주 1회 시술을 권장하였으나 환자의 개인 사정에 따라 다소 불규칙하게 시술되었다. 만 20세 이상 38세 이하 여성을 대상으로 총 6월경주기 동안 調經種玉湯加減方과 壽胎丸加減方 투여 및 침구치료를 중심으로 한 한방종합치료를 시행한 후, 20명의 피험자에서 치료 전후의 수치가 각각 3.65±3.16, 3.61±2.54로 통계적으로 유의한 차이를 발견할 수 없었다 ¹⁷⁾ 는 연구보고가 있었으나 본 증례에서는 2건의 AMH 수치 상승례를 볼 수 있었다. 연령 이외에 AMH 혈중치가 영향을 받는 인자로는 과체중 ¹¹⁾ , 흡연 ¹²⁾ 등이 있으나, 증례 3, 4의 경우 치료 전-후의 BMI가 각각 19.3~20.9 kg/m ² , 16.6~16.6 kg/m ² 으로 표준체중이거나 저체중이고, 흡연을 하지 않았으므로 AMH 수치에 주는 영향은 미비하였을 것이다. 위 증례 1, 2에서는 腎기능을 돕는 한의학적 치료로 腎虛가 개선되면서 임신 가능성을 높였다고 추론할 수 있으며, 증례 3, 4에서는 한약, 침구치료 직전 AMH 수치를 확인하지 못한 점은 아쉽지만, 腎기능을 돕는 한의학적 치료가 AMH 수치 호전에 영향을 미쳤을 것으로 보여진다. 腎기능을 보강하는 치료가 AMH 농도저하로 대표되는 난소기능 저하 난임의 치료에 도움이 되었을 것으로 생각 되며, 瘀血, 肝氣鬱結 등 병합된 다른 변증에 대한 한방치료 또한 난임 환자의 임신과 AMH 수치 상승에 도움이 되었을 것으로 사료된다. Leader와 Baker ²⁰⁾ 는 1년 이내 재측정한 AMH 농도가 2단계 이상 현저히 변화한 경우가 10%이며, 이 중 37%는 상승하였다고 밝히고 있다. 본 증례 또한 AMH 농도가 낮은 경우 무조건 보조생식술을 서두르기보다는 한의학적 치료로 임신을 도울 수 있다는 사례를 제시하고 있다. 이는 임상에서 AMH 농도가 낮은 난임 환자를 관리하고 치료하는데 도움이 될 수 있을 것으로 생각된다. 이후 한방치료 후 AMH 농도의 변화에 대한 다양한 임상보고와 불임환자의 증상 개선 및 자연임신에 대해 지속적으로 많은 연구가 필요할 것으로 사료된다.