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Two Cases of Oriental Medicine on Premature Ovarian Failure by Checking Ultrasonography and Serum Hormone Assay
Two Cases of Oriental Medicine on Premature Ovarian Failure by Checking Ultrasonography and Serum Hormone Assay
The Journal of Oriental Obstetrics and Gynecology. 2016. Feb, 29(1): 116-126
Copyright © 2016, The Society of Korean Medicine Obstetrics and Gynecology
  • Received : January 01, 2016
  • Accepted : February 02, 2016
  • Published : February 27, 2016
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About the Authors
지은 고
명숙 유
Abstract
Objectives
The purpose of these cases is to report the effects of oriental medicine on two patients with premature ovarian failure.
Methods
Two patients who had amenorrhea and hot flashes caused by premature ovarian failure were treated by oriental medicine such as herb medication. We estimated the effects of treatments by follow-up measurements of serum hormone level, menstrual cycle and symptoms. Besides, follicle and endometrium were checked by ultrasonography for academic research.
Results
After treatments, their symptoms of premature ovarian failure were improved and the menstrual cycle resumed. And the level of serum Follicle Stimulating Hormone decreased and the level of serum E 2 increased.
Conclusions
Two cases shows that oriental medicine has effects on patients with premature ovarian failure by follow-up measurements of serum hormone level, menstrual cycle and symptoms.
Keywords
I. 서 론
조기난소부전(Premature Ovarian Failure, POF)은 40세 이전에 6개월 이상 생리가 없으면서 1개월 간격으로 2번 측정한 혈중 난포자극호르몬이 40 mIU/ml 이상으로 증가된 경우로 불임, 골다공증 및 관상동맥질환의 문제를 가져올 수 있으며, 이로 인한 여러 가지 심리적인 문제가 발생하게 된다. POF의 빈도는 40세 이전을 기준으로 할 때 100명당 1명이고, 30세 이하는 1000명당 1명으로 보고되었다. 그 원인으로는 독성, 염색체 이상 또는 자가 면역 질환을 들 수 있으나 원인 불명인 경우도 있다 1) .
한의학에서는 POF에 대해 임상적 증후인 월경이 끊기는 것을 ‘經閉’, ‘女子不月’, ‘月事不來’, ‘經水斷絶’ 등으로 기술하고 있다. ≪內徑․評熱別論≫에서는 “月事不來者, 胞脈閉也”라고 하여 무월경의 병기를 胞脈閉로 보았고, ≪醫學正傳․月經≫에서는 “腎水皆乏, 則經血日以乾涸”이라 하여 무월경의 병기를 주로 자궁과 난소가 자리하는 下焦에 두었지만 辨證에 기초하여 POF의 원인을 살펴보면 虛證은 肝腎不足, 氣血虛弱, 陰虛血燥 등으로 세분되며, 實證은 氣滯血瘀, 痰濕阻滯 등으로 구분되어왔다 2) .
그동안 한의학계에서 POF에 관한 몇편의 증례가 월경력 3) 및 호르몬 검사 4,5) 로 확인하였으나, 초음파기기를 통한 장부형상확인을 학술연구에 활용한 임상보고는 없었다.
이에 저자들은 POF 진단을 받은 미혼 여성에게 각각 5개월, 9개월간 辨證에 기초하여 한약투여를 하는 동안 월경력, 호르몬 검사 및 정기적인 장부형상 확인을 한의학적 학술연구를 위해 활용하였고, 임신으로 경과를 확인할 수 없는 미혼의 POF 환자가 폐경이 확정되기 전에 적극적인 한의학적 치료를 하여 임상적으로 유의한 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.
II. 증례 및 임상경과
<증례 1>
1. 성 명 : 김⃝⃝(F/39)
2. 키/체중 : 164 cm/62 kg
3. 초 진 : 2015년 6월 16일
4. 주 소
1) 無月經
2) 上熱證
5. 과거력 : 2013년 갑상선 저하증 진단. 2014년 8월 조기난소부전 진단.
6. 산과력 : 0-0-2-0
7. 월경력 : LMP 2015년 3월 20일, 이후 3개월간 무월경 상태로 내원
8. 현병력
미혼여성으로, 2014년 봄무렵 상열증이 생기면서 2014년 8월 19일 호르몬 검사상 FSH 60.44 mIU/ml, E 2 10 미만 pg/ml, AMH 0.08 ng/ml 로 조기난소부전 진단 받았다. 이후 2~3개월 간격으로 월경을 하였으나, 2015년 3월 20일 이후로 월경을 하지 않고, 상열증이 심해져서 직장생활에 불편을 느껴 적극적인 한방치료를 위해 본원에 내원하였다.
9. 동반증상 : 顔面紅潮, 汗出
10. 望聞問切
1) 飮食 양호, 睡眠 양호, 大便 1/일, 燥便, 小便 頻數
2) 舌診 舌赤 苔無 紫斑, 脈診 緊, 腹診臍 右天樞 動悸
11. 臟腑形象
정기적인 장부형상확인을 통해 난포와 내막에 대해 관찰하였다( Fig. 1 ).
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Follicle and endometrium of case 1. A : Endometrium measuring approximately 0.53 cm (2015.07.21) B : Follicle measuring approximately 1.40× 1.41 cm, endometrium 0.71 cm (2015.08.24) C : Endometrium measuring approximately 0.70 cm (2015.09.21) D : Follicle measuring approximately 1.5 cm, endometrium 0.73 cm (2015.11.23.)
12. 호르몬 검사
13. 치료내용 및 경과
益母四物湯加味, 荊防瀉白散, 調經種玉 湯加味, 凉膈散火湯을 처방하였고, 하루 2첩 100 cc를 하루 2회 식후 30분에 복용했으며, 환자의 경과 및 처방의 1첩 당 구성은 Fig. 1 , Table 1 , 2 와 같다.
Serum Hormone Assay of Case 1
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Serum Hormone Assay of Case 1
Progress According to Treatment of Case 1
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*益母四物湯加味 : 益母草 20 g 香附子 8 g 當歸 熟地黃 牛膝 白芍藥 白朮 各 6 g 拘杞子 杜冲 龍眼肉 續斷 川芎 酸棗仁 各 4 g 肉桂 乾薑 各 3 g 遠志 甘草 梔子 各 2 g †荊防瀉白散 : 生地黃 12 g 白茯笭 澤瀉 各 8 g 羌活 獨活 防風 石膏 知母 荊芥 各 4 g ‡調經種玉湯加味 : 香附子 熟地黃 各 6 g 當歸 生薑 吳茱萸 各 4 g 乾薑 牧丹皮 白茯笭 白芍藥 陳皮 川芎 玄胡索 各 3 g 艾葉 肉桂 各 2 g §凉膈散火湯 : 生地黃 忍冬藤 連翹 各 8 g 梔子 薄荷 知母 石膏 荊芥 防風 各 4 g
<증례 2>
1. 성 명 : 김⃝⃝(F/38)
2. 키/체중 : 161 cm/57 kg
3. 초 진 : 2015년 2월 9일
4. 주 소
1) 無月經
2) 上熱證
5. 과거력 : 2006년 자궁내막증 수술, 2014년 12월 조기난소부전 진단
6. 산과력: 0-0-0-0
7. 월경력 : LMP 2014년 9월 10일, 이후 5개월간 무월경 상태로 내원
8. 현병력
미혼여성으로, 2011년 처음으로 3개월 간 무월경이었던 적이 있었으며, 2013년 겨울부터 상열증이 생기면서 2014년 2월 17일 호르몬 검사상 FSH 39.58 mIU/ml, E 2 38 pg/ml로 조기난소부전 진단받았다. 이후 2~3개월 간격으로 월경을 했으나 2014년 9월 이후 무월경으로 2014년 12월 26일 호르몬 검사상 FSH 64.04 mIU/ml, E 2 10 미만 pg/ml, AMH 0.01 ng/ml 으로 더욱 악화된 결과가 나왔다. 증상적으로도 上熱, 惡寒, 怔忡, 發汗의 증상이 심해져서 하루에도 10회 이상 반복되어 직장생활이 어려울 정도여서 적극적인 한방치료를 위해 본원에 내원하였다.
9. 동반증상 : 惡寒, 面熱, 心悸怔忡, 淺眠, 手足冷
10. 望聞問切
1) 飮食 心下痞滿, 睡眠 淺眠(4회 깬다), 大便 1/2~3일, 燥便, 小便 頻數
2) 舌診 舌赤 苔無, 脈診 細弱, 腹診 中脘 臍 動悸
11. 臟腑形象
정기적인 장부형상확인을 통해 난포에 대해 관찰하였다( Fig. 2 ).
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Follicle of case 2. A : Follicle measuring approximately 1.89× 2.00 cm (2015.06.22) B : Follicle measuring approximately 1.75× 1.65 cm (2015.07.13) C : Follicle measuring approximately 2.10× 2.30 cm (2015.08.24) D : Follicle measuring approximately 1.60×1.42 cm (2015.11.09)
12. 호르몬 검사
13. 치료내용 및 경과
加味逍遙散, 滋陰降火湯加味, 荊防瀉白散, 凉膈散火湯, 調經種玉湯加味를 처방하였고, 하루 2첩 100 cc를 하루 2회 식후 30분에 복용했으며, 환자의 경과 및 처방의 1첩 당 구성은 Fig. 2 , Table 3 , 4 와같다.
Serum Hormone Assay of Case 2
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Serum Hormone Assay of Case 2
Progress According to Treatment of Case 2
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*加味逍遙散 : 白芍藥 白朮 生地黃 6 g 當歸 地骨皮 知母 4 g 麥門冬 白茯笭 3 g 梔子 黃柏 2 g 甘草 桔梗 1 g †滋陰降火湯加味 : 水牛角 6 g 生地黃 熟地黃 白芍藥 白朮 牡蠣 牧丹皮 地楡 白茅根 4 g 當歸 天門冬 麥門冬 陳皮 3 g 甘草 知母 黃柏 2 g ‡荊防瀉白散 : 生地黃 12 g 白茯笭 澤瀉 8 g 羌活 獨活 防風 石膏 知母 荊芥 4 g §凉膈散火湯 : 生地黃 忍冬藤 連翹 8 g 梔子 薄荷 知母 石膏 荊芥 防風 4 g ‖調經種玉湯加味 : 香附子 熟地黃 6 g 當歸 生薑 吳茱萸 4 g 乾薑 牧丹皮 白茯笭 白芍藥 陳皮 川芎 玄胡索 3 g 艾葉 肉桂 2 g
III. 고 찰
POF는 40세 이전에 나타나는 고 생식샘자극호르몬성 무월경 6) 으로, 그 기전은 난포의 고갈이나 난포의 기능부전으로 초래되며, 난포의 고갈은 난포의 생성이 부족한 경우와 난포퇴화(follicle atresia)가 빠르게 진행된 경우에 일어날 수 있다. 난포의 기능부전은 출생 시 정상난포를 가지나 FSH에 대한 난소의 반응이 결여되어 일어날 수 있다. POF의 원인은 확실치 않으나 염색체 이상, 자가면역질환, 대사성 이상, 항암제, 방사선 치료, 수술, 감염 및 유전자 돌연변이 등이 원인으로 제시되고 있다. POF의 약 60%는 원인 불명으로, 이들 중 대부분이 유전적 원인에 의한 것으로 보고되었다 1) .
POF 환자에서 4-6개월간 주기적으로 관찰했을 때 20%의 환자에서 배란이 되며 5-10%는 자연적으로 임신이 가능하다. 이러한 자연적인 난소 기능의 회복은 연속적인 여성호르몬 측정이나 초음파 검사에 의한 난포 직경 비교 관찰로 예측할 수 있다. 이렇게 POF진단을 받은 후에도 일부 환자에게 있어서 배란회복의 가능성이 있지만, 아직까지 유의한 효과를 보이는 특정 치료방법은 없는 상태이다. 또한 POF 환자의 생식능력은 호르몬 치료만으로는 회복이 드물며 대부분은 난자공여를 통한 체외수정술로 임신이 가능하다. van Kasteren은 호르몬 대체요법과 GnRHa를 같이 사용하는 방법, 에스트로겐 단독 요법, corticosteroid 와 HMG를 같이 사용하는 방법 등의 여러 가지 방법으로 배란을 유도하는 논문을 고찰하였으나 이 중 어떤 치료도 임신율을 향상시킨다는 증거는 없었다 7) .
한의학계에서 POF에 관한 연구는 주로 난임 여성에 대해 연구 3,8,9) 되었으며, 이 환자군은 치료목적이 분명하고 임신여부를 통해 치료경과를 관찰할 수 있으나, 미혼여성의 경우는 그 치료목적이 명확치 않아 치료에 임하는 적극성이 부족하고 장기간 치료를 진행하기에 현실적으로 어려움이 있다. 그동안 미혼여성의 POF에 대해서는 월경력과 호르몬 검사 4,5) 로 확인하는 연구들이 있으나, 초음파기기를 통한 장부형상확인을 학술연구에 활용한 임상보고는 없었다. 한방부인과 영역에 있어 초음파기기를 활용한 연구들을 보면 자궁근종 10) , 자궁선근증 11) , 난소낭종 12) 등 병변질환을 위주로 연구되었으며, 한의학 의료기술 발전을 위한 연구자료로 활용되어왔다. 이에 저자들은 POF 진단을 받은 미혼 여성에게 각각 5개월, 9개월간의 한약투여를 하는 동안 월경력, 호르몬 검사 및 정기적인 장부형상확인을 통해 환자 관리 및 미혼여성 POF의 한의학적 학술연구를 진행하였다.
≪傅靑主男女科≫ 13) 에서는 POF에 해당하는 무월경의 증상을 ‘年未老經水斷’이라고 칭하며 특히, ‘女子七七 天癸絶 未及期年而先經斷者, 人以爲血枯經閉也’라고 하여 POF의 진단기준이 되는 연령을 언급하면서 보통 ‘經閉’의 원인을 ‘血枯’라고 생각하지만, 폐경 전에 월경이 중단되는 원인은 心脾肝의 鬱結에 있으니 ‘必須散心肝脾之鬱 而大補腎水’라 生血, 統血, 藏血하는 心脾肝의 鬱結증상을 먼저 치료하는 것이 POF치료의 핵심임을 밝히고 있다. 두 증례 환자의 공통점은 POF 진단을 받고, 무월경과 上熱感을 호소하는 미혼여성들이었으며, 내원을 한 계기인 上熱感으로 인한 일상생활의 불편함을 간과하서는 안 되는 환자들이었다.
증례 1은 POF 진단을 받고, 일 스트레스가 심해지면 上熱證이 악화되는 경향을 보여 내원한 경우로, 益母四物湯加味를 처방했으며, 上熱證 VAS 10→8-9로 호전이 더뎌, 荊防瀉白散으로 변경한 뒤 上熱證 VAS 3으로 호전되었고, 15년 07월 25일에 127일 만에 월경하였으며, 월경양상은 까맣고 소량이었다. 4개월 만에 월경이 시작된 양상은 좋으나 생리소량이었기 때문에 氣鬱로 인한 陰血不足으로 변증하여 調經種玉湯加味로 처방을 변경하였고, 15년 08월 14일에 21일 주기로 2번째 월경을 하고, 上熱證은 VAS 5로 증가였다. 환자가 가장 호전을 원하는 上熱證이 다시 증가된 양상을 보여서 凉膈散火湯으로 변경하였고, 15년 09월 09일 26일 주기로 3번째 월경하였다. 동일처방을 이어서 복용하고, 15년 10월 10일 31일 주기로 4번째 월경을 하였고, 上熱證 VAS 3으로 호전되었다. 이후 15년 11월 15일에 36일 주기로 5번째 월경, 15년 11월 18일 호르몬 검사상 FSH 9.58 mIU/ml, E 2 55.51 pg/ml, AMH 0.13 ng/ml로 호전되었으며, 上熱證은 VAS 3으로 유지되었다.
증례 1의 경우 經閉의 원인을 氣滯血虛로 보고 補血의 대표처방인 四物湯을 기본으로 行氣, 活血, 補陽, 溫裏之劑가 加味된 益母四物湯加味 14) 나 調經種玉湯 加味 15) 를 처방하였으나 호전이 더디거나 오히려 上熱證이 더 심해지는 양상을 보였다. 上焦의 鬱熱을 해소하는 凉膈散火湯 16) 과 荊防瀉白散 16) 을 투여한 이후에야 월경력과 증상의 호전도가 빨라졌다.
증례 2는 POF진단을 받고, 上熱證이 심하여 加味逍遙散을 처방한 후 14일 후 상열증상이 VAS 10→6으로 호전되어서 연속 처방했으나, 수면이 1시로 늦어지면서 다시 VAS 8로 심해져서 滋陰降火 湯加味를 처방하였고, 수면은 예전보다 깨는 횟수가 감소되어(4회→1-2회) 좋으나 上熱證은 VAS 8에서 감소되지 않았다. 이후 荊防瀉白散을 처방하고, 上熱 VAS 5로 감소되고, 수면도 밤새 깨지 않고 6시간 연속 수면 가능하였다. 이후 凉膈散火湯을 처방하고 上熱證 VAS 3으로 감소하였으나, 14년 09월 10일 이후로 계속 무월경이어서 호르몬 검사 권유 드렸고, 15년 05월 25일 FSH 23.85 mIU/ml, E 2 170 pg/ml, AMH 0.01 ng/ml로 호전 양상을 보였다. 이후 15년 06월 10일 270일 만에 첫 월경을 하였고, 2일간 월경출혈이 지속되었다. 이후 7월 10일경 월경을 예상했으나 하지 않고 지나가서 아직 풀리지 않은 氣鬱로 인한 陰血不足을 보완하기 위해 調經種玉湯加味 처방하였고, 15년 08월 04일 54일 주기로 2번째 월경을 하고, 15년 09월 25일 55일 주기로 3번째 월경을 하였다. 이후 15년 10월 27일에 처음으로 28일 정상주기로 네 번째 월경을 하였고, 上熱證은 VAS 1로 유지되었다. 이후 예상날짜에 월경을 하지 않아서 호르몬 검사를 하였고, 15년 12월 14일 FSH 11.26 mIU/ml 으로 호전양상을 보였으며, 15년 12월 20일에 53일 주기로 다섯 번째 월경을 하였다.
증례 2에 사용한 加味逍遙散은 逍遙散의 疎肝解鬱 작용에 下焦血枯의 원인을 겸한 조기난소부전에 사용할 수 있도록 熟地黃 혹은 生地黃을 加味하는 黑逍遙散 17) 을 기초로 知母, 黃柏, 地骨皮 등을 加味하여 上熱感이 호전되는 듯 보였으나 미진하였고, 陰虛火動의 대표방인 滋陰降火湯을 기본으로 上焦蓄血에 사용하는 水牛角 등을 加味한 滋陰降火湯加味 15) 또한 수면의 호전은 보였으나 상열감은 해소되지 않았다. 증례 1과 마찬가지로 荊防瀉白散과 凉膈散火湯을 투여한 이후 뚜렷한 上熱感의 감소는 물론 9개월만의 월경과 호르몬의 변화호전이 있었다.
≪葉天士女科≫에서 월경이 중단되는 원인을 ‘形肥痰熱經閉, 形肥痰滯經閉’와 ‘形瘦血鬱經閉, 形瘦血熱經閉 18) ’라고 한 것에서 장부형상에 의한 辨證의 단초를 빌어 체중에 의한 肥瘦가 아닌 여성의 주요장부인 자궁의 음혈충만의 정도를 肥瘦로 나누어 이를 반영하는 생리양, 규칙적인 생리를 기준으로 판단한다면 두 증례 모두 形瘦에 해당한다. 월경력과 호소증상으로서 血鬱과 血熱을 변증하면 증례 1의 경우 上熱感, 舌赤, 燥便과 함께 다시 시작한 생리가 빠르고 鬱火를 개선하는 처방에 호전도가 빨랐으므로 形瘦血熱者임을 알 수 있다. 증례 2의 경우 上熱感, 舌赤, 燥便 과 함께 心下痞滿, 心悸怔忡, 淺眠등의 증상과 다시 시작한 생리주기에서 예상된 날짜에 생리를 하지 않는 등 心肝脾의 鬱火증상을 겸한 形瘦血鬱者에 해당하는 사람으로서 ‘徒補則 鬱不開而生火 13) ’의 상황처럼 補血 혹은 滋陰과 같은 補法은 오히려 火를 더욱 조장할 수 있어 鬱火와 鬱結을 단계별로 먼저 치료하는 瀉法에 호전이 빠르고 호전경과를 유지할 수 있었다.
증례 1, 2의 경우 모두 조기난소부전의 초기증상에 해당하는 경우로 시상하부와 뇌하수체의 순환과 기능에 밀접한 관련이 있는 上焦의 鬱火를 치료하는 것이 기능성난포의 활성화에 유효함을 시사한다. 이를 통해 下焦血枯의 원인으로 난소의 난포가 완전히 사라지는 閉經이 되기 전에 혹은 瘀血과 痰飮의 발생으로 시상하부-뇌하수체-생식소의 내분비기능이 완전히 비정상화되기 전에 적절한 초 기치료가 중요함을 확인할 수 있었다. 조 등 19) 은 중증 배란장애 및 뇌하수체분 비호르몬 이상을 보이는 환자의 경우 시상하부와 뇌하수체를 포함하는 上焦 頭頸部 순환을 방해하는 원인으로 精血不足 혹은 痰飮 및 瘀血을 보고한 바 있다. 이번에 보고하는 두 증례에서 모두 주효했던 凉膈散火湯 16) 은 下焦의 난소와 함께 여성호르몬을 조절하는 시상하부와 뇌하수체가 자리하고 있는 上焦의 鬱滯를 해소하는 대표적인 처방이다. 凉膈散火湯의 主治인 胸膈熱證은 淸陽이 상승하여 머리와 얼굴에 충족되지 못하고 火熱이 울체된 원인으로 上消와 中消, 盜汗, 背癰, 腦疽, 脣腫, 纏喉風, 咽喉病, 陽毒發斑, 黃疸, 耳目口鼻齒牙之病 등으로 두경부를 중심으로 증상이 다양하게 나타나며 大便不通이 주요 증상이다 16) . 두 환자의 공통적인 증상인 上熱感, 舌赤, 燥便 등의 증상은 분명 鬱火증상이었으며, 증례 2의 경우에는 胸膈熱證인 心下痞滿, 心悸怔忡까지 있었다. 이렇게 조기 난소부전의 원인 중에는 血枯 혹은 精血不足이나 濕痰, 瘀血이 아닌 上焦火鬱가 있어 뇌하수체-시상하부의 울체로 인한 기능성난포의 활성을 방해할 수 있음을 확인하였다.
이상의 두 증례 모두 無月經, 上熱證을 주소로 하는 POF 진단을 받은 미혼 여성이었으며, 장기간 치료를 진행하는 동안 월경력, 호르몬검사, 증상변화에 따라 한약처방에 변화를 주었다. 또한 초음파기기를 통한 장부형상확인으로 환자관리 및 POF의 한의학적 학술연구를 위해 활용하였다. 한약복용 결과 월경의 회복, 호르몬 검사 호전, 증상 호전의 유의한 임상경과가 있었으며, 이에 한방치료를 통해 난소기능을 회복시킬 수 있다는 가능성을 확인할 수 있었다.
앞으로 더 많은 증례를 통해 POF의 한의학적 변증 및 치법, 치료 효과에 대한 추가적인 연구 및 현재 POF 환자에게 다용하고 있는 호르몬 대체요법과의 치료 효과 비교, 병행 방법 및 치료 기간, 평가 방법 등의 기준 지침이 확립될 수 있도록 추가적인 연구가 필요할 것으 로 사료된다.
IV. 결 론
POF 진단을 받은 미혼 여성 2례에 대해 한약투여를 하는 동안 월경력, 호르몬 검사, 증상 변화를 통해 임상적으로 유의한 호전을 확인하였으며 POF에 대한 한방 치료가 효과가 있음을 알 수 있었다.
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